帮助您了解美国医疗系统 --- 急诊篇
帮助您了解美国医疗系统 --- 急诊篇
（一）诊疗原则
在美国，从病人进入急诊室就医那一刻起，不论是否有钱，是否是非法移民，急诊室医生就自动地成为病人的医生而对他负责，他们有义务为病人提供医疗服务直到病人的病情稳定到可以离开急诊室回家，或者转院，或者收入病房进一步诊疗。这时候急诊医生对病人的职责结束。
一个例外，在美国，病人的自主权是高于一切的。在没有自杀倾向以及病人的精神状态足够清醒时，病人有权利拒绝某种或全部诊疗措施。病人需要签署拒绝医生治疗的文件，这样医生和病人之间的“契约”自动解除。（二）等待时间
在美国，急诊等待时间太长一直是一个老大难问题，而且现在这个问题日趋严重。在过去的十年中，平均急诊等待时间增加了50%，从大约40分钟上升到2006年的将近一个小时。另一份数据显示：从病人踏入急诊室到离开，2009年平均为约4小时，比2002年增加了30分钟。这主要是多方面的因素造成的。1． 急诊访问数量增加。随着婴儿潮时代出生人群的老龄化，和家庭医生数量的相对减少，越来越多的人不能及时看到自己的家庭医生，而不得不直接上急诊室来解决就医问题。另一方面，九一一后经济萧条，越来越多的人失业，而失去医疗保险，也不得不通过看急诊来解决就医问题。
2． 急诊室数量减少。由于种种原因，如政府对Medicare病人的医生收费标准降低，一些地区因为穷人看急诊太多而政府不能及时给予足够补助，等等，而导致这些医院因为在经济上无法维持急诊部门的运转而不得不关闭急诊室。这样一来，这些地区的病人就会流向周边急诊，而导致急诊爆满，等待时间过长。
（三）分诊管理到达急诊后首先是分诊。分诊台的护士（有时候会有一些住院医生或医生助手协助把关）负责把病人按照不同的紧急程度分成三六九等，然后按照顺序依此看病。所以有时侯有的病人后来，却可能比你先看医生。
一般，横着来的（救护车送来的）是最先看的，包括严重外伤（车祸，枪伤等），晕倒在家，怀疑心肌梗塞，中风，等等很多有立刻生命危险的。这些人很多都是从“后门”进（救护车通道），您没看见，还觉得候诊大厅明明没什么人，怎么还是等了半天？接下来，是需要及时处理，但不是立刻会要命的，如骨折脱臼，腹痛需要排除宫外孕，阑尾炎，等等。
最后，就是看起来不是很急，可以等的，象一般腹痛，头痛，等等。当然，很多事情需视具体情况而定，不能一概而论。
（四）打发回家？一些老中看了急诊后有这么一种感觉：血是抽了好几管子，然后就打了止痛针，就把俺打发回家看家庭医生，连药也没开，这算啥事儿呀？
据调查，虽然这些年来，急诊访问数量大大增加，但“真正”的急诊数量并没有明显变化。相当一部分人把急诊作为快速门诊。上面提到，急诊的治疗原则是稳定病情，然后要么回家，要么住院，要么转院。它的职责是排除或治疗那些立刻危及生命的疾病，而不是诊断治疗“非紧急”的疾病。所以在急诊室，会按照症状做一些检查，排除那些可能的危及生命的情况，暂时缓解症状。进一步的具体诊疗会转诊给家庭医生处理。对于没有医疗保险的，如有必要随访，他们会向病人推荐一些免费门诊。这不是推卸责任，而是更加合理地利用资源，因为有更多的心梗/中风/车祸的病人需要他们及时处理。
（五）人员配置经过一两个小时的等待，终于被领进了正门，可第一个看的是护士。她们会问一些基本的情况，进行简单查体，量血压心跳，扎个静脉等。
又过了大半个小时，算是来了个医生，还是个毛头小子或黄毛丫头。一般会是住院医生或医生助手（Physician assistant）来详细问病史和查体。又是半个小时的沉默，也许有个护士来抽上N管血，给点止痛药啥的，然后又飘然而去。
滴哒滴哒，又大半个小时过去了，正主（Attending physician）终于来了，问了也就不超过十句话，摸了摸肚子，说问题不大，回去看家庭医生。靠！白折腾大半夜，回去还得约家庭医生，又等个把月。
但从另一个角度看，您不觉得这是一个好消息吗？至少不是需要住院留观的严重疾病。：D另外需要提到的一点是：越是轻的不紧急的病人，越是低年住院医生看，那些高年的住院医一般处理一些复杂的病人，如严重外伤等等。
那为什么正主就不能立刻看呢？故意难为人嘛！是这样的：在小医生看完病人后，会向大医生汇报，拟定诊疗方案，做一系列相应检查。一般查血检查会需要大半个小时出结果，然后大医生就会心中有数，去向病人解释交代，同时也通过和病人交谈查体，证实小医生的判断。如果他一开始就对小医生的判断有怀疑，他会先就亲自看病人的，因为如果出了事情，吊销的是他的执照，是他而不是小医生上法庭吃官司。
还有一点，即使是您的家庭医生或其他医生建议您上急诊看，一旦到达急诊室，急诊的医生（attending physician）就成为您当时的主要医生，他对您的诊断治疗全权负责，他可能会向您的其他医生咨询一些具体情况，但其他医生绝对不会干涉他的任何决定。当然，如果这位医生本身是负责这个急诊室的专科咨询，他可能会协助急诊医生处理与其专科相关的病情。（五）医疗质量
那现在医生怎么变得越来越笨，非要靠实验室检查才能下诊断？现代医学的发展使医生们越来越依赖于辅助检查的手段来诊断疾病，这究竟是进化还是退化？个人认为，这是一件好事。这样就避免了由于医生的主观因素而造成的误诊漏诊。如果医生听到任何心脏杂音，就会开一个超生心动把心脏看个清清楚楚，而不需要通过一些间接的因素来推断疾病的诊断。不是每一个医生都能炼就传说中的“只听心脏杂音就能下最后诊断”的绝世神功。而这些检查就保证广大不具备“绝世神功”的医生照样也能为您作出准确的诊断。
另外，我承认，大量的不必要的实验室检查，paperwork，是造成医疗费用上涨的重要原因。这实际上也是所有医生不愿意做的事情，但有时侯实在是不得已而为之。当初我在急诊轮转时，有一个女病人左胸痛，症状实在是不象心绞痛，我对主管医生说：我觉得不需要做进一步排除心肌梗塞的检查。他回答：我也觉得不象，但我还是会做。因为如果有一天她的律师在法庭上问我：她明明有左胸痛，为什么不做这项检查？我会无言以对。漏诊心肌梗塞是急诊医生最大的nightmare。如果我凭经验误诊的概率是千分之一，每年我都可能吃官司；如果是万分之一，退休前肯定会出几次事故。而如果实验室检查是阴性，律师也没什么话可说。我无语。。。
总结
上急诊室对绝大多数去过的人来说，都不是一个愉快的经历，尤其是等了大半夜，也没个结果，感觉象是被草草打发回家。但美国的医疗政策造成了现在这个医/患都不满意的现状。哪个医生不愿意看见病人高高兴兴离开呢？我不指望通过着篇文章就能够如何改善您的急诊经历，但希望您对美国的急诊有一个更全面的了解，有一个更客观的预期值。