五苓散 冯世纶经方带教医案（转载）# ChineseMed - 中医
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1 楼
五苓散是临床应用频率较高的经方，冯世纶教授临证应用五苓散，常信手拈来，疗效卓
著。
五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、苍术重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴，桂枝解外
降气冲，使水不上犯而下行。
《伤寒杂病论》为方书之祖，临床中医大家如胡希恕、恽铁樵、章太炎，必是精通
此书而后有所建树。《伤寒论》和《金匮要略》共有260余方，其中约50 个方子临床应
用频率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其适应证，从而提高临床疗
效。笔者有幸侍诊当代经方名家、中日友好医院冯世纶教授，半 年来亲历冯老临证应
用五苓散，信手拈来，疗效卓著。那么五苓散临床究竟对哪些疾病有效呢？冯老又是如
何应用呢？下面我们一起来学习冯世纶教授应用五苓散方 的经验。
冯世纶医案
夜里阳强易举
某男，65岁，2011年9月23日初诊。
刻证：夜里阳强易举10多年，每夜最多阳强13次，需要小便或很长时间才能恢复常
态，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，纳可，舌
暗，苔白略腻，脉弦细。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，泽泻10克，猪苓10克，苍术10克，知母15克，七剂，
水煎日二服。
2011年9月30日二诊，阳强从每夜13次减少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，
但成型，早晨腰酸，服药前阳强需要小便后方能缓解，现醒后即可缓解，无阳强时不起
夜，苔白略腻，脉弦细。处方：上方加生山药10克，七剂。
结果：显效。
解析：初诊时患者主诉夜里阳强，据口偶干，夜尿频，苔白腻，脉弦细，冯老辨为
太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。冯老讲，阳强亦为阳性 证，属阳
明，是里饮化热而致。口偶干是由于里饮内停，新水不得吸收。机体欲排出内停水毒，
故小便数。苔白腻亦里饮之应，小便数伤津液，故脉弦而细。二诊阳 强次数明显减少
，可证一诊辨证选方准确无误，方证对应，效果显著。一诊加性味苦寒之知母，增强清
阳明之力，兼以补虚；二诊加生山药治疗大便次数多，兼补 虚。后世见阳强，伴口干
皆认为阴虚，谓阴虚生内热，虚热向上熏蒸而口干，热扰阴器而致阳强易举，常用大量
养阴清热的六味地黄丸、鳖甲、枸杞来治疗，疗效不 佳，反不如经方疗效迅捷。
阳痿、遗精
某男，29岁，2011年9月22日初诊。
刻证：阳痿，遗精，平均每三天遗精一次，偶尔腰痛，口略干，口渴、饮而不解，
憋尿时和大便后会阴处疼痛，尿略频，尿不尽，舌淡，苔白腻，脉弦细。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加生龙牡汤方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻10克，生龙牡各15克（同
煎），七剂水煎，日二服。
2011年9月29日二诊，阳痿明显改善，遗精已，口微干，口渴减，喝水减少，略腰
痛，憋尿和大便后会阴疼痛亦减轻，舌淡苔薄白，脉弦细。处方：上方合赤小豆当归散
，七剂水煎，日二服。
结果：显效。
解析：后世多以阳虚、阴虚，更加虫类药来治疗阳痿、早泄、遗精，效多不显。经
方则有是证用是方，据证用药而非据病选方。该患者口略干、口渴饮而不解， 尿略频
，尿不尽，乃外邪内饮所作，非阳虚、阴虚使然。中医中药秘方网介绍冯老不受病名所
囿，据证而用五苓散两解表里，表解饮去，诸证皆减，彰显经方用药精 简、疗效突出
之本色。一诊加生龙骨、生牡蛎涩精止遗，兼清阳明里热。二诊合赤小豆当归散增强去
湿之力，兼养正。
笔者医案
某女，美国人，35岁 ，2011年9月8日。此为在美国行医师弟之患者，请余电话会
诊。
刻证：3年来尿频急,小腹胀闷痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行 ，西医检查
正常，口略干、不欲饮，夜尿二次，易怒，胸闷，眠纳如常，月经调，舌淡苔薄白，脉
弦。
师弟自己考虑肝郁气滞，经气不畅，处方：柴胡10克，香附10克，台乌10克，茯苓
15 克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝5克，苍术10克，炙甘草５克，三剂。
疗效不显，仍尿频、大便干，师弟欲用大黄通便。
笔者认为，该患者为外邪里饮，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散合赤
小豆当归散加血余炭方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术30克，赤小豆15克，当
归10克，血余炭10克，三剂，水煎日二服。
结果：一剂明显改善。
解析：此案确为五苓散方证，然经方用药，须方与证相对应，量与证相对应。胸闷
，易怒不一定都见于柴胡证，五苓散方证阳明热扰、水饮内停也可见上症，故加柴胡、
香附、台乌为画蛇添足。大便干须用生白术生津通便，且需大量，泽泻清阳明里热亦有
通便之功，用量宜大。
甘草不利于利小便，有小便不利和水肿的表现尽量不用。
此便秘是虚寒性便秘而非实热性便秘，不宜用大黄，应用生白术健胃生津而便自通
，这三点是其治疗无效的原因，方与证恰好相应，才能效彰。
《伤寒论》对五苓散的记载
71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之
，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。
72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
74条：中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆
，五苓散主之。
141条：病在阳，应以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益
烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。
156条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者
，五苓散主之。
244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者
，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必
硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫儿而癫眩
，此水也，五苓散主之。
历代医家对五苓散的解读
《太平惠民和剂局方》 “治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦
渴饮水，或水入即吐”。“烦渴不止者，宜服之”。“又治霍乱吐利，躁渴引饮”。“
又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之；疸病发渴，及中暑引饮，亦
可用水调服之”。
《景岳全书》 “凡发黄黄疸等证，多由湿热。如小便不利，或黄或赤，或小腹胀
满不痛，或大便实而渴甚，脉来沉实有力，皆湿热之证。轻则茵陈五苓散， 重则茵陈
汤”，“乃利水导湿之剂也”。“若外伤暑热，霍乱泄泻，小水不利，内阴外阳者，宜
五苓散”。“酒质伤脏，致生泄泻不已，若气强力壮者，惟五苓散， 胃苓汤之类，皆
可除湿止泻”。
《备急千金要方》 “主时行热病但狂言烦躁，不安，精彩言语不与人相当者方”
。“治黄胆利小便方”。
《脾胃论》 “治渴而小便不利，无恶寒者，不得用桂”。“治烦渴饮水过多，或
水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利”。
胡希恕和冯世纶对五苓散方的解读
胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析，以便于理解和掌握。五苓散中，
茯苓、猪苓、泽泻、苍术四药为利尿药，重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴。桂枝不但
解外，亦降气冲，使水不上犯而下行。五药配伍，解外利水，治疗脉浮有热，气冲水逆
，渴而小便不利者。
五苓散证为外邪里饮，两解表里，本方证属太阳阳明太阴合病。辨证要点为：太阳
表虚证兼见心下停饮、小便不利者。
１．小便数而致大便硬，何以还用五苓散以利小便？历来注家以为条文有误，此皆
只知利尿药能治小便不利，而不知其并治小便数也。胡希恕和冯世纶基于多年 的经验
和研究，认为小便频数大多由于有水毒的存在，机体欲自小便加速排出的反应，但以自
然机能有限，虽使小便数，亦达不到预期的效果，此时与以利尿的适 方，使水毒得以
排出，则小便数亦自止，并由于小便数所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。
２．渴的原因：小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，但机体缺乏水液的滋润
，故渴欲饮水，虽饮也只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证，与五苓散利其小便，使水
代谢恢复正常，消渴自已，则表亦自解。
３．水逆：小便不利，饮停不消，故再饮则吐。
４．心下痞为胃中虚，水乘之逆迫于心下所致。
临床中应用五苓散治疗的疾病有：前列腺炎，尿路感染，头晕，心下痞，失眠，腰
痛，风湿，阳强等，临证时需据证用方。
小 结
发热汗出、口渴、小便不利是五苓散的主证，或然证有：头痛、头晕、心烦、心下
痞、水肿、心悸、失眠等。可见五苓散为外邪里饮，太阳阳明太阴合病。临证 中有上
三个主证即可应用，无论是急性病或慢性病，不必顾及西医病名，有是证用是方，就可
有良效。五苓散方如此，《伤寒论》诸方亦如此。仲景之书乃示人理 法，而非全貌。
临证或加味或减味，或加量或减量，或改变剂型，或变化煎服方法，或合方，即可变化
出千方万方，执简驭繁，以应无穷之变。
胡希恕先生慧眼识真经，仲景之方法得以继承发扬，冯世纶教授不余遗力，通过网
络教学、临床带教、学术会议全方位传承经方，让中医瑰宝大放异彩。
著。
五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、苍术重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴，桂枝解外
降气冲，使水不上犯而下行。
《伤寒杂病论》为方书之祖，临床中医大家如胡希恕、恽铁樵、章太炎，必是精通
此书而后有所建树。《伤寒论》和《金匮要略》共有260余方，其中约50 个方子临床应
用频率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其适应证，从而提高临床疗
效。笔者有幸侍诊当代经方名家、中日友好医院冯世纶教授，半 年来亲历冯老临证应
用五苓散，信手拈来，疗效卓著。那么五苓散临床究竟对哪些疾病有效呢？冯老又是如
何应用呢？下面我们一起来学习冯世纶教授应用五苓散方 的经验。
冯世纶医案
夜里阳强易举
某男，65岁，2011年9月23日初诊。
刻证：夜里阳强易举10多年，每夜最多阳强13次，需要小便或很长时间才能恢复常
态，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，纳可，舌
暗，苔白略腻，脉弦细。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，泽泻10克，猪苓10克，苍术10克，知母15克，七剂，
水煎日二服。
2011年9月30日二诊，阳强从每夜13次减少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，
但成型，早晨腰酸，服药前阳强需要小便后方能缓解，现醒后即可缓解，无阳强时不起
夜，苔白略腻，脉弦细。处方：上方加生山药10克，七剂。
结果：显效。
解析：初诊时患者主诉夜里阳强，据口偶干，夜尿频，苔白腻，脉弦细，冯老辨为
太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。冯老讲，阳强亦为阳性 证，属阳
明，是里饮化热而致。口偶干是由于里饮内停，新水不得吸收。机体欲排出内停水毒，
故小便数。苔白腻亦里饮之应，小便数伤津液，故脉弦而细。二诊阳 强次数明显减少
，可证一诊辨证选方准确无误，方证对应，效果显著。一诊加性味苦寒之知母，增强清
阳明之力，兼以补虚；二诊加生山药治疗大便次数多，兼补 虚。后世见阳强，伴口干
皆认为阴虚，谓阴虚生内热，虚热向上熏蒸而口干，热扰阴器而致阳强易举，常用大量
养阴清热的六味地黄丸、鳖甲、枸杞来治疗，疗效不 佳，反不如经方疗效迅捷。
阳痿、遗精
某男，29岁，2011年9月22日初诊。
刻证：阳痿，遗精，平均每三天遗精一次，偶尔腰痛，口略干，口渴、饮而不解，
憋尿时和大便后会阴处疼痛，尿略频，尿不尽，舌淡，苔白腻，脉弦细。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加生龙牡汤方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻10克，生龙牡各15克（同
煎），七剂水煎，日二服。
2011年9月29日二诊，阳痿明显改善，遗精已，口微干，口渴减，喝水减少，略腰
痛，憋尿和大便后会阴疼痛亦减轻，舌淡苔薄白，脉弦细。处方：上方合赤小豆当归散
，七剂水煎，日二服。
结果：显效。
解析：后世多以阳虚、阴虚，更加虫类药来治疗阳痿、早泄、遗精，效多不显。经
方则有是证用是方，据证用药而非据病选方。该患者口略干、口渴饮而不解， 尿略频
，尿不尽，乃外邪内饮所作，非阳虚、阴虚使然。中医中药秘方网介绍冯老不受病名所
囿，据证而用五苓散两解表里，表解饮去，诸证皆减，彰显经方用药精 简、疗效突出
之本色。一诊加生龙骨、生牡蛎涩精止遗，兼清阳明里热。二诊合赤小豆当归散增强去
湿之力，兼养正。
笔者医案
某女，美国人，35岁 ，2011年9月8日。此为在美国行医师弟之患者，请余电话会
诊。
刻证：3年来尿频急,小腹胀闷痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行 ，西医检查
正常，口略干、不欲饮，夜尿二次，易怒，胸闷，眠纳如常，月经调，舌淡苔薄白，脉
弦。
师弟自己考虑肝郁气滞，经气不畅，处方：柴胡10克，香附10克，台乌10克，茯苓
15 克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝5克，苍术10克，炙甘草５克，三剂。
疗效不显，仍尿频、大便干，师弟欲用大黄通便。
笔者认为，该患者为外邪里饮，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散合赤
小豆当归散加血余炭方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术30克，赤小豆15克，当
归10克，血余炭10克，三剂，水煎日二服。
结果：一剂明显改善。
解析：此案确为五苓散方证，然经方用药，须方与证相对应，量与证相对应。胸闷
，易怒不一定都见于柴胡证，五苓散方证阳明热扰、水饮内停也可见上症，故加柴胡、
香附、台乌为画蛇添足。大便干须用生白术生津通便，且需大量，泽泻清阳明里热亦有
通便之功，用量宜大。
甘草不利于利小便，有小便不利和水肿的表现尽量不用。
此便秘是虚寒性便秘而非实热性便秘，不宜用大黄，应用生白术健胃生津而便自通
，这三点是其治疗无效的原因，方与证恰好相应，才能效彰。
《伤寒论》对五苓散的记载
71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之
，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。
72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
74条：中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆
，五苓散主之。
141条：病在阳，应以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益
烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。
156条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者
，五苓散主之。
244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者
，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必
硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫儿而癫眩
，此水也，五苓散主之。
历代医家对五苓散的解读
《太平惠民和剂局方》 “治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦
渴饮水，或水入即吐”。“烦渴不止者，宜服之”。“又治霍乱吐利，躁渴引饮”。“
又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之；疸病发渴，及中暑引饮，亦
可用水调服之”。
《景岳全书》 “凡发黄黄疸等证，多由湿热。如小便不利，或黄或赤，或小腹胀
满不痛，或大便实而渴甚，脉来沉实有力，皆湿热之证。轻则茵陈五苓散， 重则茵陈
汤”，“乃利水导湿之剂也”。“若外伤暑热，霍乱泄泻，小水不利，内阴外阳者，宜
五苓散”。“酒质伤脏，致生泄泻不已，若气强力壮者，惟五苓散， 胃苓汤之类，皆
可除湿止泻”。
《备急千金要方》 “主时行热病但狂言烦躁，不安，精彩言语不与人相当者方”
。“治黄胆利小便方”。
《脾胃论》 “治渴而小便不利，无恶寒者，不得用桂”。“治烦渴饮水过多，或
水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利”。
胡希恕和冯世纶对五苓散方的解读
胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析，以便于理解和掌握。五苓散中，
茯苓、猪苓、泽泻、苍术四药为利尿药，重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴。桂枝不但
解外，亦降气冲，使水不上犯而下行。五药配伍，解外利水，治疗脉浮有热，气冲水逆
，渴而小便不利者。
五苓散证为外邪里饮，两解表里，本方证属太阳阳明太阴合病。辨证要点为：太阳
表虚证兼见心下停饮、小便不利者。
１．小便数而致大便硬，何以还用五苓散以利小便？历来注家以为条文有误，此皆
只知利尿药能治小便不利，而不知其并治小便数也。胡希恕和冯世纶基于多年 的经验
和研究，认为小便频数大多由于有水毒的存在，机体欲自小便加速排出的反应，但以自
然机能有限，虽使小便数，亦达不到预期的效果，此时与以利尿的适 方，使水毒得以
排出，则小便数亦自止，并由于小便数所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。
２．渴的原因：小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，但机体缺乏水液的滋润
，故渴欲饮水，虽饮也只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证，与五苓散利其小便，使水
代谢恢复正常，消渴自已，则表亦自解。
３．水逆：小便不利，饮停不消，故再饮则吐。
４．心下痞为胃中虚，水乘之逆迫于心下所致。
临床中应用五苓散治疗的疾病有：前列腺炎，尿路感染，头晕，心下痞，失眠，腰
痛，风湿，阳强等，临证时需据证用方。
小 结
发热汗出、口渴、小便不利是五苓散的主证，或然证有：头痛、头晕、心烦、心下
痞、水肿、心悸、失眠等。可见五苓散为外邪里饮，太阳阳明太阴合病。临证 中有上
三个主证即可应用，无论是急性病或慢性病，不必顾及西医病名，有是证用是方，就可
有良效。五苓散方如此，《伤寒论》诸方亦如此。仲景之书乃示人理 法，而非全貌。
临证或加味或减味，或加量或减量，或改变剂型，或变化煎服方法，或合方，即可变化
出千方万方，执简驭繁，以应无穷之变。
胡希恕先生慧眼识真经，仲景之方法得以继承发扬，冯世纶教授不余遗力，通过网
络教学、临床带教、学术会议全方位传承经方，让中医瑰宝大放异彩。
