医疗卫生如何“强基层” | 经观说
党的二十大报告在“推进健康中国建设”专门段落提出：“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。”这意味着，人、财、物等卫生资源以及核心政策议程将着重落在“基层”。
无论是乡镇卫生院、村卫生室，还是社区的卫生服务中心，基层之所以重要，是因为它最贴近民众的日常工作、生活场景，由此形成的医疗卫生服务，频次更高、便捷性更高、互信度更高，也最能达成熟悉医生对熟悉患者的高依从性健康管理模式，从而将致病因素控制在基层，将疾病指征筛查在基层，让小病小痛在基层就能得到优质诊疗服务。
2009年新一轮医药卫生体制改革实施以来，基层的地位水涨船高，“强基层”是新医改第一原则。2016年召开的全国卫生与健康大会提出党的新时代卫生与健康工作方针，将“以基层为重点”放在首要位置。2020年施行的《基本医疗卫生与健康促进法》确立了基层医疗卫生体系在医疗卫生服务体系中的基础地位。
根据卫健委的数据，党的十八大以来，基层防病治病和健康管理能力持续提高，基层诊疗量占比长期保持在50%以上。一是服务网点更健全：95%的家庭在15分钟内能够到达最近的医疗点；二是服务门类更齐全：每年为重点人群提供10多亿人次的健康管理；三是服务能力更提升，基层医疗卫生机构对的床位数大幅增加，乡镇卫生院、社区卫生服务中心本科以上学历人员占比大幅提高；四是服务质量更有保障，已有累计2.3万家基层机构达到服务能力基本标准、推荐标准。
但是，正如国家卫健委今年在有关政策文件中提到，一些地区对“以基层为重点”重视不够，基层卫生发展不平衡、不充分问题依然突出。
从内因看，在全面取消药品耗材加成之后，农村、社区的基层医疗卫生机构的自我造血功能仍未完全建立，财政流向基层机构的占比从2018年的22.4%下降到2020年的7.5%，部分机构陷入“服务水平低下/人口流出本地——服务居民减少——服务收入下降——服务人才流失——服务水平更低”的恶性循环。
从外因看，新冠疫情持续近三年以来，暴发疫情地区的基层机构长期停诊，收入几乎为零；未暴发疫情地区的基层机构人员也被抽调从事核酸筛查、疫苗宣传等工作，但地方政府没有（足额）补偿——受此影响，基层机构的亏损面进一步扩大，且基层机构接诊的小病小痛往往忍一忍就过去，无法像大中型医院接诊疑难症那样，在疫情之后通过恢复性的诊疗业务获得弥补。
当前，我国已经建成全球最大的医疗卫生体系、社会保障体系，但从大到强，从全到专，仍是挑战。值得关注的是，一连串鲜明的政策信号已经释放，着力解决“政策怎么搭”“地方怎么干”“钱从哪里来”等问题。
在中央战略层面，中央全面深化改革委员会审议通过《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，要求统筹解决好乡村医生薪酬分配和待遇保障问题，提高农村地区医疗保障水平；在地方治理层面，国家卫健委印发《卫生健康系统贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针若干要求》，要求地方卫健委“每年至少向地方党委政府汇报一次”“每年至少确定一项与人民群众密切相关的基层卫生健康重点工作……力争每年至少办成一件基层卫生健康实事”。在资金保障层面，中共中央召开党外人士座谈会征求对中共二十大报告的意见，有关民主党派提出“建立卫生费用稳定投入机制”并得到首肯。
分级诊疗制度是五项基本医疗制度之首，也是新医改“强基层”最终要实现的目标。对此笔者建议，需要配套四大类政策：
一是以分级管理破解基层人才荒，运用“村医乡（镇）管，乡（镇）医县（区）管”机制，让乡医、村医也能享受上级医院待遇；探索统一编制池模式，鼓励人才在医共体内部自由流动，让基层留得住优秀青年人才，持续提高基层医疗机构服务能力。
二是以分层支付破解基层资金荒，在医共体内部统筹基本医保与公共卫生资金使用，甚至进一步打通商业健康险、惠民保形成有序衔接的多层次医疗保障机制，为不同层级、绩效的医疗机构设置差异化的起付线、封顶线、报销比例，鼓励患者首诊在基层、小病小痛在基层解决；
三是以分工协作破解机构间内耗，要让县（区）、乡镇（街道）、村（社区）形成紧密型组织（城市医疗机构、县域医共体），从争抢患者转为主动构建不同等级机构的全病程管理机制，从重复建设转为共享检查化验、药械仓储等基础设施从而节约运营成本，从同质化服务转为全科、专科、亚专科等差异化服务。
四是以绩效拆分破解机构过度医疗，实现三级机构一体化考核，将基层机构开展健康管理节约下来的诊断治疗成本中的相当大比例（如70%）返还给本机构，并允许后者自由支配，包括用于对相关医务人员实施绩效奖励，从而激励基层机构从“多看病多赚钱”转为“多保健多收入”。
（作者系价值医疗顾问专家委员会秘书长）
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