张文宏：新冠开始向地方性流行转化，基层怎么办？
2023年1月8日，新冠病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。怎样理解这一转变，接下来如何应对挑战？
当天，“瞰见未来”2023复旦大学管理学院新年论坛在线上举行，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在演讲中表示，目前，中国的疫情正处于大流行向地方性流行转化的过程当中，要通过加强基层卫生资源投入应对当前和未来的健康挑战。
中国疫情正处于大流行向地方性流行转化过程中
文/张文宏
来源：澎湃新闻
“‘乙类乙管’是为地方性流行做准备”
新冠病毒感染归入“乙类乙管”，意味着什么？甲类、乙类有什么区别？流行病暴发会经历怎样的过程？
张文宏解释，甲类传染病包括鼠疫、霍乱和已经消灭的天花。降级前的新冠是乙类传染病，但是纳入甲类管理。其他乙类传染病有人们熟知的艾滋病、病毒性肝炎、麻疹、登革热、肺结核等等，但这些传染病对人们造成的影响似乎不是很大，它们已经到了相对低的流行水平，被称为“地方性流行”，即它们的致病性、发病率、死亡率是在整个人类社会可接受的程度，有时甚至远远低于肿瘤、心血管疾病等。
历史上，每种传染病都有从大暴发逐渐进入地方性流行的过程，即人类和自然界达到某种平衡，这种平衡以整体发病率进入相对低的水平为标志。
以急性传染病的代表——1918年西班牙大流感为例，当时引起了5000万到1亿人的死亡。随着流感在3年内造成两波全球性大流行以后，它逐渐进入了地方性流行的阶段。
进入地方性流行阶段后，流感从来没有停止过变异，一般会有两种变异方式，大的变异是以基因重组作为主要的变异方式，小的变异是流感的抗原漂移，在人类社会形成季节性或地方性的流行。每一次小的变异会对人类上一次形成的群体免疫造成部分逃逸，每一次部分逃逸都会造成一波小的流行，每一次大的变异都会造成大的流行。
再譬如血吸虫病，在长三角地区曾是非常流行、发病率非常高的传染病，最终也纳入乙类传染病。通过大量发动社区医生和村医，依靠医疗力量下沉到基层对病人进行救治，如今，长三角地区的血吸虫病已经被消灭。
张文宏表示，新冠病毒的流行程度远远超过2009年的流感、2003年的SARS。前期，中国对新冠进行了有效管控，所以中国进入大流行、再到地方性流行的时间节点相比其他国家是推后的。
“中国目前正处于大流行的高峰，有些地方高峰刚过，有些地方高峰刚刚来，最终都要进入地方性流行。宣布新冠进入乙类传染病乙类管理，就是为地方性流行做准备，也确认了这个传染病的流行率会逐次下降。”他表示。
对比美国和新加坡的数据，在美国，年龄大于65岁的人群中，奥密克戎造成的死亡人数高于德尔塔。而在新加坡，新冠死亡人数在德尔塔变异株之后逐波下降，即便奥密克戎感染人数多，死亡人数却并不高。
张文宏认为，面对奥密克戎，新加坡的抗疫策略远远优于美国。新加坡大多数老年人在德尔塔变异株流行期间完成了3针疫苗接种，因此从奥密克戎开始，新加坡的病死率就达到非常低的水平，注射过疫苗的人群只有0.02%死亡，超额死亡率接近零。“这意味着，对于大规模的传染病，我们在医疗管理、医疗资源分布方面具有极大的探索空间。”
加强基层卫生资源投入
最近，张文宏为什么常常出现在社区卫生服务中心？
张文宏表示，上海132名市级专家到16个区下沉指导，最终目标是希望社区卫生服务中心能够对病人进行早治疗，“最近一段时间，我们繁忙活跃于各个社区，就是要在社区迅速建立一整套医疗诊疗体系，保证资源能够抵达现场。”
他强调，社区治疗要抓住“黄金72小时”。老人感染新冠后很容易产生肺炎，基础疾病加重，出现重症或死亡的病例都是早期72小时被延误，要么在家里延误，要么在社区没有得到规范化治疗，或者没有正确的治疗方案，或是一些药物没能够抵达基层。
早期，不仅要对病人进行营养与退热的对症支持，还要进行氧饱和度的监测，对发生重症倾向的病人迅速干预。还要尽早给予抗病毒治疗，这涉及药物能否及时抵达基层。
对于快速进展到肺炎或重症的病人，早期的激素使用非常关键。如果出现呼吸困难，走路有点喘，都是使用抗炎症治疗的最好时间节点。如果等大医院排队数小时拍CT，看到有肺炎再用药，可能最佳的时间已经过了。
“新冠乙类管理意味着感染人数会大幅度增加，如果医疗力量全部放在二级医院、三级医院，就无法在早期实施对全人群的优化治疗，而如果在社区卫生服务中心没有得到初步处理，人们拥到二级、三级医院势必会造成医疗资源的挤兑。”张文宏说。
上海发布了新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程，包括社区医疗卫生机构应该做哪些工作、资源如何下沉、合理的规范化的治疗应该怎么做。他认为，这样一套方案将来同样适用于流行病或慢性病管理，包括病毒性肝炎、结核病、糖尿病、老年痴呆症、脑血管疾病、高血脂、高血压等的早期干预。
他举例道，病毒性肝炎，特别是乙型肝炎，最终的结局是肝癌。在一些发达国家与地区，肝癌的5年生存期是70-80%，中国还不到50%。主要原因不是中国的医生水平不行，而是对疾病的筛选、监测没有抵达早期，一旦发病已经是肝癌晚期，生存率就非常低。
面对大规模传染病，他认为，医疗的服务对象必须从个体跨越到人群，从给一个人看病到为所有的人群服务，“这不局限于要求医生有为个人看病的能力，而是对整个医疗管理、医疗资源的重新配置提出更高的要求”。同时，只有疾病防控或治疗向前端转移，才有可能战胜大规模疾病的冲击。
演讲最后，他指出，大流行的管控就是在不确定的疫情中不断追求确定性的过程，“未来有可能继续出现数波像新冠一样的流行病，什么时间来到不清楚，但应对这样的流行病必须有一个确定性的应对流程”。
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