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短短十分钟,健康人肿胀惨死!这样的恐怖事故仍在继续发生……

短短十分钟,健康人肿胀惨死!这样的恐怖事故仍在继续发生……

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2018年1月27日,印度男子拉杰什·马鲁(Rajesh Maru)被一瓶氧气夺走了生命。


他手持氧气瓶踏入磁共振检查室——就在下一个瞬间,他被强大的磁场吸引,和氧气瓶一起飞到空中,像导弹一样冲进了仪器中间的空腔。巨大的冲击撞破了氧气瓶嘴,高压气体伴随着白色云雾迅速喷出,灌进他的口鼻。


只因手持氧气瓶进入核磁室,一位健康人在10分钟内失去了生命 | indianexpress


短短十几秒内,被氧气瓶钉在原地的马鲁就像气球一样迅速肿胀起来。尽管亲属与工作人员奋力将他拉出,但一切都已经太晚了。仅仅十分钟后,抢救医生就宣告了马鲁的死亡。尸检显示,他死于气胸:高压气体冲破了他的肺泡,并在胸腔中大量蓄积。


这可能是史上最惊人的一次核磁死亡事故,但绝对不是唯一一次。


 命丧核磁室 


磁共振成像检查需要在强磁场环境下进行,这种磁场的强度可达地球磁场的数万倍。


仪器的磁场本身并不会危害健康,但如果让金属物品靠近,则可能带来各种的安全隐患——容易被吸引的铁磁性物品问题尤其突出。在核磁仪面前,哪怕是一枚小小的曲别针都能变成子弹:在1.5特斯拉的磁场中,它可以达到大约18米/秒的飞行速度。


哪怕是一枚小小的曲别针,在强磁场中也能变成飞行的子弹 | pixabay


氧气瓶、输液架、轮椅等医疗设备,都是核磁室事故中最常出现的“导弹”。单是氧气瓶飞入核磁仪造成的死亡,近年就已经有过至少三起报道。除了开头提到的印度事故,另外两起都是氧气瓶直接击中患者头部导致的死亡,其中一起发生在2001年的美国纽约,而另一起则发生在2021年的韩国金海市。


在“飞弹”事故中被核磁仪牢牢吸住的各种东西 | MRIsafety.com


也有时,制造麻烦的是更加意想不到的东西。在2019年的瑞典,一位男性护士因为身穿含有金属配重物的负重背心而被卷进核磁仪。这件背心将他的脖子紧紧勒住,险些让他窒息而死,全靠警卫用刀割开衣服才将他救出。


一个被磁共振仪牢牢吸住的沙袋。它外表看起来和金属毫不沾边,但里面填充了铁砂来增加重量 | Chee Hwee Lee et al.


 磁场任何时候都开着 


在印度男子马鲁的事件中,管理疏忽与一位护工的错误认识是导致悲剧发生的关键。


尽管亲属们反复询问,但这位护工一直坚称携带氧气瓶进入检查室十分安全。他说此刻仪器“还未开启”,因此没什么需要担心。马鲁相信了他的话,才决定进入检查室帮忙——而与此同时,技术人员并未值守岗位,因此也没有人对他进行阻拦。


护工的观点是一个致命的错误。事实上,无论有没有在扫描成像,仪器强大的静磁场始终都处于开启状态。无论什么时候,将金属物品带入检查室都同样危险。


磁共振仪强大的静磁场始终处于开启状态 | Ryan S. Brandenberg


只有在非常紧急的情况下,工作人员才会选择将磁场消除。要做到这一点,必须要将仪器中用于冷却超导线圈的液氦完全排空。这一操作成本高昂,有可能对仪器造成损害,而且本身也有一定安全风险。


只有在紧急时刻,工作人员才会向外界排放液氦,将核磁仪超导线圈的磁场消除 | cincinnatichildrens


 如何避免悲剧?


虽然死亡案例很少,但包括“飞弹”在内的各种核磁事故其实相当常见。很多未造成严重后果的事故都没有被上报,因此,我们并不知道它们究竟发生频率如何。


在未来,核磁室安全可能会变成更加严峻的问题。为了提升成像质量,很多新型仪器进一步提高了磁场强度——这意味着靠近仪器的铁磁性物品会受到更加强烈的吸引。它们一旦混进检查室,造成的后果也会比过去更加严重。


新型磁共振仪用更强的磁场提升成像质量,有些设备磁场强度已经达到了7特斯拉 | GE Healthcare


为避免悲剧重演,医院应当完善管理流程、加强人员培训,患者与家属也需要配合进行金属物品检查。除非已经经过检查和许可,任何人在任何时候都不应随意进入磁场最强的检查区域


然而,即使严格执行,只靠人工检查也无法确保100%安全,像沙袋、磁吸假睫毛这样暗藏危险的物品也容易在检查中被遗漏。一种更可靠的方法是用专门针对铁磁性物品的探测器进行辅助检测。


磁共振仪对诊断疾病十分重要,它在正确使用时也很安全。但一定要记得:在任何时候都不要轻易靠近它


参考文献

[1] https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/what-is-a-quench-as-it-relates-to-an-mri-magnet/

[2] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0730725X15001769

[3] https://indianexpress.com/article/explained/explained-how-an-mri-machine-killed-man-mumbai-rajesh-maru-6010788/

[4] https://www.svt.se/nyheter/lokalt/norrbotten/vaktaren-hakan-raddade-sjukskoterskan

[5] https://www.scmp.com/week-asia/health-environment/article/3152827/man-dies-after-oxygen-cylinder-sucked-mri-machine

[6] https://collections.nlm.nih.gov/catalog/nlm:nlmuid-101563474-pdf


作者:窗敲雨

编辑:odette

封面图来源:Jarmoluk/pixabay



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