为什么9价疫苗这么难约？怎么办？

菠萝说

近期菠萝会客厅，有幸请到重庆大学附属肿瘤医院的周琦教授，聊了很多大家特别关心的宫颈癌和HPV疫苗的相关问题，今天分享内容精选。

 

周琦 教授

重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心

全国首席科学传播专家

菠萝：HPV九价疫苗为什么老是约不上？

周教授：HPV疫苗严格来讲不叫宫颈癌疫苗，它是防止HPV病毒感染的疫苗。现在已发现的HPV病毒有200多种，而高危型大概只有十几种，高危型HPV致癌的几率会高一些。低危型HPV病毒，可能不会致癌，但也可能会导致一些良性疾病，如尖锐湿疣。

疫苗主要针对的是高危型的病毒，在九价苗当中除了6和11这两个低危型的病毒，其余7个都是高危型，除16、18型之外还包括31、33、45、52、58型。

大家都觉得价数越多预防效果越好，理论上来讲是这样。但九价疫苗目前没有国产，都是靠进口，这就涉及到进关、全球供应等问题，因此就会比较紧缺，所以大家约不到。

九价、二价、四价的年龄适应证是不一样的。目前由于九价疫苗是进口的，到现在为止，只允许16-26岁的女性打。但是国外有一些国家9-45岁都可以打。据我所知的最新消息，国内九价疫苗的适应证也正在申请小年龄段，即9-15岁女性，可能马上要获批，接下来可能27-45岁也会通过相应的中国临床研究获批，如果年龄段扩大到9-45岁，九价可能更不够用了。

九价疫苗固然好，但我觉得，大家到了该打疫苗的年龄，不应该等。哪个年龄段复合赶紧打，越早打预防效果越好，在一些国家通过HPV疫苗接种，宫颈癌前病变和宫颈癌发病率明显下降，充分说明预防HPV感染是有效的。

特别是在小年龄段打了疫苗以后，在第一个性活跃期，也就是20-25岁期间把HPV感染的高峰期预防了，相应地也就降低了宫颈癌发生的风险。

总之，九价疫苗现在是有点难预约，但如果能够约到二价苗或者是四价苗，符合我们国家规定的年龄，都应该尽快去打。

菠萝：已经打了二价或者四价，还有必要打更高价的疫苗吗？

周教授：打了二价或四价以后，到目前为止不需要再去补打价数更多的疫苗。我们国家目前的专家共识也认为再打多价疫苗的证据不足对宫颈癌预防率提高证据不足。

另外，现在疫苗都不够，该打的人根本打不到，那么打了二价又打四价，打完四价又打九价，这个是是一种资源浪费。

从人群的防控来说，接种疫苗疾病预防，需要有一个覆盖面，相比让某个人打了二价打四价再打九价，我们更希望看到的是，如果有100万女性该打疫苗，那么90万人或者是100万全部都能打上，这样预防的效果会更好。

菠萝：感染了HPV病毒，能自愈吗？还能打疫苗吗？

周教授：人的一生感染HPV病毒的几率是比较高的，可能达到70%、80%甚至更高，但是绝大部分是一过性的感染，也就是感染之后被机体免疫清除。这和其他的一些病毒感染差不多，所以说机体的免疫力特别重要。只有少部分人是持续的感染，也就是感染超过6-24个月。

如果做了HPV的检测发现是阳性的，也是可以打HPV疫苗的。现在打疫苗之前不要求做HPV的检测。因此无论感染还是没感染，只要符合年龄都可以打。

菠萝：为什么筛查那么重要？应该怎么做？

周教授：疫苗接种是癌症的一级预防。没有几种癌症有很好的一级预防手段，也就是用疫苗来预防癌症，HPV病毒持续感染是宫颈癌的病因。宫颈癌也是为数不多的感染所导致的癌症。

通过一级预防，我们可以阻止HPV感染，预防宫颈癌。但是也有一小部分的宫颈癌，不是HPV感染所引起的，所以说打了疫苗绝对不是进了保险箱，一定要做定期的筛查。筛查就是宫颈癌的二级预防，通过二级预防去发现并治疗癌前病变。

宫颈癌筛查的主要手段，一是查病毒，看有没有病毒感染，这是查“前因”，另外一个就是查“后果”。用细胞学的方法，看HPV感染以后有没有导致癌前病变。

最好的筛查就是双筛，即HPV病毒检测和宫颈细胞学筛查。如果预算有限，可以只做便宜一点的细胞学筛查，只要没有癌性病变，就明年再继续做。如果有经济条件，可以选择先做HPV检测，如果没有HPV感染，得癌的风险就比较低，细胞学又是阴性，就可以把筛查间隔延长。就可以把筛查的时间间隔长一点，比如3-5年再做一次筛查。

筛查还要考虑年龄，中国的指南认为25岁以前的HPV病毒感染基本都是一过性的感染。35岁之前最好做一个细胞学的检查，只要不是阳性的，哪怕HPV是阳性也不用管它，很大可能是一过性感染，随访就好。所以在小年龄段，我们不主张查HPV。

到了40岁左右，定期做细胞学检查，最好是做双筛，也就是病毒和细胞都检查。如果查到HPV病毒阳性，那就要每年都双筛，只要没有细胞的问题就可以持续观察下去，要是有细胞学的问题就要做相应处理，可以直接阴道镜去看有没有病变的发生，必要的时候医生会取组织做活检。

再次提醒大家两点：第一，大家对HPV查到阳性不用特别的紧张，阳性患宫颈癌几率是有的，但是不代表阳性就一定得癌。半年或者是一年一次的定期随访就够了。

第二，HPV病毒是阴性，不代表今后不会发生病变或者是不会感染，所以要定期的进行筛查。

菠萝：宫颈癌的高危人群有哪些？

周教授：目前宫颈癌的高危人群有这么几种：

1.性生活比较早的，有多个性伴侣的。

2.有很多不良生活习惯的。我发现现在女士抽烟的不少，特别是年轻的女性，这些属于高危人群。

3.有免疫缺陷的。比如患有艾滋病，或者是其他某些免疫缺陷，导致抵抗力比较差，也属于宫颈癌的高危人群。

4.多产、多次人流的也是宫颈癌的高危人群。HPV驻留在宫颈或生殖道，要有上皮的一些损伤，反复流产、多次妊娠，对宫颈的上皮肯定是有损伤的。这种情况病毒就更容易侵蚀整合到宫颈的细胞当中去，整合以后，如果它又有癌蛋白的表达，就可能癌变，所以任何原因的过度宫颈损伤也是一个高危因素。

5.药物滥用的人群，比如滥用精神类的一些药物，这些可能都是导致免疫力下降的因素，导致宫颈癌高发。

另外，大家关心宫颈癌有没有遗传，宫颈癌目前认为是没有遗传的，但是我们也发现有一些家族有聚集的现象，姐姐得了宫颈癌，妹妹又来一个癌前病变，或者是也患宫颈癌，这个可能与生活环境或者是某些遗传易感有关，但不叫遗传。

菠萝：原位癌和癌前病变是一回事吗？

周教授：现在我们都不怎么用宫颈原位癌这个词了，因为原位癌其实就是一种比较严重的癌前病变。

以前有人认为宫颈原位癌是癌，其实从某种意义来说，它不是癌，因为它没有突破宫颈表层的基底膜，不是浸润癌。所以现在我们给了它一个很明确的名字：宫颈高级别上皮内瘤病变。上皮内瘤病变是癌前病变的一种，又分高级别和低级别，原位癌就是高级别上皮内瘤病变。

只要是有上皮的器官都会有别上皮内瘤病变或原位癌，比如肺很难发现原位癌，肠和胃理论上来讲有原位癌，但是不容易早期发现，只有宫颈的高级别上皮内瘤病变是最容易被发现的，因为宫颈容易暴露，有很好的检查或筛查的方法。打HPV疫苗减少宫颈HPV感染，定期筛查，就能够有效预防宫颈癌。

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