儿童脊柱侧弯发病率30%？专家：绝对夸大了！

2023-06-09 11:06

现有筛查方式主要是间接推断脊柱弯曲程度，检查过程、结果易受操作者的主观影响，误差较大。筛查不准，会造成不必要的放射线损害和医疗资源浪费。

撰文 | 燕小六

“我国脊柱侧弯筛查存在多重困境，包括准确性低、假阳性率高，以及缺少规范化的保守治疗和质控体系，一些不正规或无效治疗方式在非医疗机构盛行。”在6月初召开的“2023第十四届中国医师协会骨科医师年会（CAOS2023）”上，中国医师协会骨科分会小儿脊柱学组组长杨军林呼吁关注脊柱侧弯问题。

脊柱侧弯进入公众视野，是最近两三年的事。2020年全国“两会”期间，“关于尽快开展儿童青少年脊柱侧弯防控工作的提案”称，脊柱侧弯已成为继肥胖症、近视之后我国儿童青少年健康的第三大“杀手”，防控形势严峻。次年，五部委联合发文，将脊柱健康检查纳入中小学生体检项目。同期，中疾控慢病中心启动“中国儿童青少年脊柱侧弯流行病学调查项目”（以下简称“调查项目”），计划用4年时间，在31个省（自治区、直辖市）124个县（区）、筛查约12万中小学生。

国家儿童青少年脊柱侧弯防控工作组组长、北京大学人民医院脊柱外科主任刘海鹰是“调查项目”的发起人之一。他告诉“医学界”，随着筛查对象数量增多，加上肥胖、体质变差、单肩包、瘦高体型、不端正姿势等环境危险因素持续存在，儿童青少年脊柱侧弯有增多趋势。将之纳入国家级别学生常规体检项目，具有重要战略意义，有助于明确患病率、分布特征及危险因素，以便国家采取针对性预防措施。

2020年，杨军林牵头成立了上海交通大学医学院儿科学院脊柱侧弯临床研究中心，他告诉“医学界”，筛查肯定要做，但关键是要找到一种高效价比的筛查模式，建立严格的监管和质控体系，最终目的是终止这个疾病的进展。

筛查也有风险

国际儿科研究月刊《儿科学报》等发表文章指出，考虑到人口基数及患病率，中国至少有300万脊柱侧弯患儿，每年新发病例数十万。

脊柱侧弯又名脊柱侧凸，表现为脊柱向身体任何一侧弯曲、歪斜，多发于10-18岁骨骼未成熟时，以原因不明的特发性侧弯最常见。严重时，脊柱可呈C或S型，不仅有碍外貌，还可能压迫、挤占心肺等脏器发育空间，影响功能。

早发现、早治疗，有助于抑制肌肉、骨骼的进行性变化，能有效控制或逆转侧弯。这是脊柱侧弯筛检越来越普及，并上升为国家、地方公共卫生政策的主要原因。

从今年起，山东中小学生脊柱侧弯的筛查人数将从此前每年1万人，增加到每年5-10万人。河北将于今年10月底前，完成全省1160万中小学生筛查。在县级层面，海南澄迈县计划今年免费检查6.5万名中小学生。

公开资料显示，各地筛查内容和步骤几乎一致，包括站姿背面观察身体前屈、观察脊柱两侧是否高低不平，同时使用躯干旋转测量仪记录旋转角度。前述检查结果异常者要加做脊柱运动试验。这一流程源自《儿童青少年脊柱弯曲异常防控技术指南》（以下简称《指南》）相关要求。根据《指南》，筛查机构包括各级疾病预防控制中心、医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、妇幼保健院和中小学卫生保健机构等，筛查人员应为经过严格培训并经考核合格的专业技术人员。

“此前30-40年，最早可追溯到上世纪80年代，包括香港、台湾等在内的国内各地，在不同规格医疗机构的指导和承办下，开展过不同规模、不同形式的中小学生脊柱侧弯筛查。但各地筛查人员能力水平参差不齐，筛查标准异质性较大，极少有省级以上的大规模筛查。”刘海鹰说，在国家卫健委支持下，他与北京大学儿童青少年卫生研究所所长马军牵头编写《指南》，于2021年发布，由此形成脊柱侧弯筛查的国内标准。

据介绍，前述“调查项目”已完成15省工作，整体校园的脊柱侧弯初筛阳性率约为4.5%，二筛阳性率3.3%，最终患病率仍在进一步统计。以典型省份看，山东和宁夏回族自治区的确诊率分别0.86%和0.97%。这和全球其他国家的患病率大致相同。

杨军林也是《指南》编委会的主要专家。他看到有媒体报道我国脊柱侧弯发病率达到20%，部分地区筛出率达30%。对此，他表示，“这绝对夸大了！真实发病率最多就是1%-3%。”

脊柱侧弯严重程度的参考标准之一是侧弯角度的大小，一般称之为Cobb角。角度越大，侧弯越严重。杨军林认为，部分地区初筛率高或源于两方面。第一，《指南》将脊柱状态分为正常、姿态不良、脊柱侧弯或脊柱前后弯曲异常。其中，Cobb角＜10°属于姿势不良，但被算入脊柱侧弯。第二，筛查方式灵敏度低、筛查人员技术不过关。

《青少年脊柱侧弯流行病学调查现状》等文指出，现有筛查方式主要是间接推断脊柱弯曲程度。检查过程、结果易受操作者的主观影响，误差较大。此外，被检查者两脚没有处于同一水平线，身体未摆正、躯干前倾时背部隆起，检查前参加过重体力劳动等，都可能影响测量结果。《预防医学》2022年文章显示，过去7天有重体力活动者被筛出脊柱侧弯的风险较高，这可能与脊柱负荷不平衡、骨骼肌疲劳有关。

杭州市临安区“2023年度义务教育阶段学生脊柱弯曲异常筛查工作方案”明确指出，疾病筛查是一种技术手段，有一定的局限性，存在一定假阴性率和假阳性率的可能。但根据《上海市中小学生脊柱侧弯筛查及影响因素分析》，从实际操作看，脊柱侧弯筛出假阳性的几率更高。2021-2022年，上海四区在国家疾控组织下，由经过培训的人员展开试点筛查，发现假阳性率约40%。

筛查不准，会造成不必要的放射线损害和医疗资源浪费。脊柱侧弯诊断的“金标准”是站立位全脊柱X线检查，冠状面上脊柱弯曲Cobb角≥10°可确诊。根据《指南》，筛查机构和学校应将筛查异常结果告知家长，派发科普手册，并建议至正规医院专科门诊就诊。“开展无辐射的脊柱侧弯精确诊断方法仍是未来研究的方向。”2023年3月《中华骨科杂志》发表综述说。

需要注意的是，X线检查并不保险。上海交通大学附属儿童医院骨科副主任医师罗义在社交平台发过多条视频，都是关于外院经X线检查被确诊的“伪侧弯”。原因包括拍片时没有站正、导致骨盆倾斜，或是双手上举、带动身体倾斜，致结果失真。

《世界骨科杂志》2020年发表综述称，筛查造成的危害不局限于放射学相关的直接不良事件或副反应。它还包括假阳性造成的健康价值损失，如产生焦虑情绪，被贴上疾病标签，承担污名化结果，及接受不必要的治疗等。“过度诊断往往会改变生活，其本身就是伤害。”

不能忽视的效价比

中国在脊柱侧弯筛查方面起步较晚，但进展显著。除瑞典、新加坡外，我国或是全球寥寥几个通过明确的自上而下的政策，将相关筛查纳入国家级别学生体检的国家。

《中华骨科杂志》综述指出，各国临床医生组织和政府对脊柱侧弯筛查的态度并不统一。医疗界大多比较积极。2007年国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会组织全球35位专业人员、讨论筛查开展现状，肯定继续筛查的必要性并形成相关共识。次年，美国骨科医师学会、北美儿童骨科学会、美国儿科学会等在《关节和骨手术杂志》发表联合声明，称不支持任何反对脊柱侧弯筛查的建议。此外，美国儿科学会提倡由训练有素的专业人员，对10-12岁女孩和13-14岁男孩进行筛查。

但政府层面往往更倾向于“不推荐也不反对”。例如，美国政府对此的态度就有多次转变。1973年，美国明尼苏达州开始实施由政府统一管理的脊柱侧弯学校筛查，随后向全美及全世界普及。从1996年到2018年，美国预防医学工作组（USPSTF）数度更改对脊柱侧弯学校筛查的推荐等级，从“没有足够证据推荐或反对筛查项目”一度变成“反对推荐”，后改为“不推荐也不反对”。

《世界骨科杂志》综述等文认为，各界对基于人群的筛查存在分歧，原因是多样的。批评者认为，除了准确性低、高等级证据不足，学校筛查的效价比不高，即使没有筛查计划，需要治疗的畸形也能被临床诊断出来。早年《脊柱》杂志发文证实，脊柱侧弯学校筛查的成本远高于既往报道。每个儿童筛查约花费24.66美元，每个Cobb角＞20°的儿童约花费3386.25美元。而每个进行脊柱侧弯治疗的儿童花费约为10836美元。

杨军林告诉“医学界”，根据世卫组织相关标准，一个理想的疾病筛查项目应满足5个条件。第一，筛查的疾病应是当地重要的健康问题（临床有效性）；第二，具有一个合适的检测方法（技术功效）；第三，目标人群能从筛查中获益，且身心损害必须小于获益（项目有效性）；第四，筛查阳性者能获得有效治疗，且早期治疗比晚期治疗更有益（治疗效应）；第五，疾病筛查的收益应与花费平衡（筛查效价比）。“目前，国内外无有效的筛查体系能符合所有5条标准。我们面临的挑战是要研发准确性高、操作方便、经济的筛查设备，以提高脊柱侧弯筛查的准确率、具备可行性。人工智能筛查和随访系统是一个方向。”

结合自己参与上海、广东两地筛查的经历，杨军林认为，第一，一般人即使经过培训，也较难在短时间内提高筛查准确率。第二，专业团队长期开展筛查的模式更准确、可靠，但推广困难。“脊柱侧弯诊治需长时间的经验积累。我国专家资源稀缺、分布不平衡，基层医生普遍缺乏实践与专业培训。若是组建专职队伍、每年固定数月进入学校开展筛查，人力物力成本极高。”

错误治疗盛行

脊柱侧弯不是不治之症。2017年，刘海鹰接诊过一名脊柱侧弯超过100°者，极为严重的侧弯一度导致患者肺部受到挤压，出现肺功能衰竭。经过头盆牵引和手术治疗，该名患者身高从1米3“长”到1米6。

手术并不是唯一的治疗手段。目前，刘海鹰团队受国家卫健委委派，制定出治疗规范，提出针对不同类型脊柱侧弯的手术指征。他发现，开展个性化脊柱核心肌群锻炼的护脊运动或动作具有特殊优势。此外，脊柱侧弯还有心理治疗、医学形体锻炼、支具治疗等。总体看，治疗手段的选择取决于年龄、侧弯度数、病情发展速度、生长发育程度、外观畸形、躯干平衡、有无症状等综合因素。

杨军林说，在临床上，目前呈现出“两个极端”：一是“轻描淡写”，拖着拖着，侧弯角度可能加重。另一个是“过度重视”，以及随之而来的“过度治疗”。

他表示，99%的脊柱侧弯通过医学形体锻炼、支具等保守治疗，就能明显改善。2020年《脊柱》杂志发表杨军林团队研究称，Cobb角＜20°者只需进行医学形体锻炼。其研究还证实，一些Cobb角在40°-60°者也能佩戴支具、进行强化康复治疗，3-6个月可明显好转、免于手术，而过往此类侧弯程度占侧弯总手术量的80%。“很多家长太焦虑了。他们和孩子都不想让别人知道，不愿意戴支具治疗，甚至认为保守治疗不理想。”

但在杨军林接诊的患儿中，做过正骨推拿按摩、练过瑜伽普拉提的不在少数。不同方法、不同属性机构参与脊柱侧弯治疗，已经构成行业乱象。相关治疗的有效性未得到医学论证，缺乏治疗标准和质控。有些患儿采取不正规治疗后，3-5个月内侧弯进展约10°。他诊治过的一名13岁男童因治疗无效，16个月内侧弯加重53°，最终需要手术。

以正骨为例。它是将错位的骨骼、关节推回原位。但脊柱侧弯不仅是骨骼错位，而是发生了形状改变，不同脊柱段旋转的角度和方向可能都不一样。北京协和医院骨科副主任医师梁锦前在其科普内容中表示，正骨、按摩或能缓解腰背肌长期处于痉挛所导致的疼痛、不适，但不能减少脊柱侧弯的度数。

刘海鹰表示，针对轻中度脊柱侧弯治疗方案、确诊后的转诊网络和防控体系，目前证据等级较低，需要后期进一步探索。至于如何避免对脊柱侧弯的过度诊断、过度干预，整体来讲需要严格按照国际和国内指南，准确把握脊柱侧弯的类型、分型、严重程度、手术指征和预后等。

指导专家

刘海鹰 北京大学人民医院脊柱外科主任

杨军林 上海交通大学医学院附属新华医院小儿骨科主任、脊柱中心主任

资料来源：

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2.青少年脊柱侧弯流行病学调查现状. 南昌大学学报(医学版). 2022年第62卷第6期

3.近视矫治、脊柱侧弯、生长发育，暑期未至，热门儿童门诊科室被“锁定”. 潮新闻客户端

4.儿童青少年脊柱侧弯的影响因素研究. 预防医学. 2022年4月第34卷第4期

5.天津市中学生脊柱侧弯流行特征及影响因素分析. 中国学校卫生. 2023年1月第44卷第1期

6.青少年脊柱侧凸学校筛查的现状与进展. 中华骨科杂志.2023年3月第43卷第6期

7.Screening for scoliosis - New recommendations, old dilemmas, no straight solutions. World J Orthop. 2020 Sep 18; 11(9): 364-379. doi: 10.5312/wjo.v11.i9.364

8.Screening for Adolescent Idiopathic: Scoliosis US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(2):165-172. doi:10.1001/jama.2017.19342

9.The estimated cost of school scoliosis screening. Spine (Phila Pa 1976), 2000,25(18):2387-2391.DOI: 10.1097/00007632-200009150-00019.

来源：医学界

责编：钱炜

编辑：赵静

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来源: qq

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