疼得睡不着觉，居然是因为“喝奶”喝出了风湿病？

2023-07-04 11:07

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诊断PMR需谨慎。

在风榜定案系列案件中，不乏有演技高超、善于模仿的“作案凶手”，今天这位也不简单，你猜到了吗？

案件简介

先来听听被害者的证词：

我今年81岁，女性，以前诊断过“高脂血症”和“骨质疏松症”。过去一年里，我经常有双肩、膝和髋部疼痛，早晨起来感觉僵硬，行走困难。最近几天这个症状越来越严重了，白天大多数时间都被疼痛折磨，晚上也不能入睡。最近并没有出现任何皮疹、发热或盗汗。我还有慢性头痛，没有别的症状了。

另外，患者还回忆说，在最初出现症状之前，有过2周发热病史，但是现在体温正常了。

进一步搜集证据：

实验室检测：血沉：70 mm/H（正常范围为0-29 mm/H），C反应蛋白（CRP）：3.6 mg/dl（正常范围为0-0.5mg/dl）。类风湿因子、抗核抗体、补体、免疫球蛋白以及乙肝、丙肝等血清学检查均在正常范围内。

病例疑点

根据患者临床表现、炎症标志物升高，患者被诊断为风湿性多肌痛（PMR）。

患者开始服用泼尼松20mg/d，在2个月的时间里剂量逐渐减少至15mg/d，但是患者只有肩部症状轻微改善，腰部、髋部和膝关节的疼痛却较之前恶化。

患者进一步行胸部、腹部和骨盆CT检查，仅报道轻微的小关节病变，没有发现腹部肿块或淋巴结病变等。由于患者症状没有明显改善，CRP水平较前升高，患者被收住入院进一步评估。

入院时，患者出现发热，查体发现双侧膝关节积液，双侧肩、髋和骶髂关节压痛，并出现明显活动受限。下肢“4”字试验阳性。

实验室检测示：全血细胞计数和分类正常，肝肾功指标正常；铁蛋白水平升高594 ng/ml（正常范围为15-150ng/ml）；CRP为3.8 mg/dl；血沉为44 mm/h。抗环瓜氨酸肽抗体正常，HLA-B27、HLA-B5检测正常。

重新再阅患者CT检查发现两侧骶髂关节有糜烂性改变（图A）。

图A：骶髂关节CT

相信聪明的你已对这个案件产生些许质疑，我们就先来归纳一下案件疑点：

疑点1

此例患者对激素治疗反应并不好，同时CRP水平升高，应怀疑最初PMR的诊断。

疑点2

此例患者是一名老年女性，而强直性脊柱炎常见于年轻男性。患者近1年才出现下腰痛，但是骶髂关节已有严重病变。

进一步完善检查

患者CT发现骶髂关节出现严重的糜烂性改变，而放射科医生忽视了这一点。

联系患者的两周前的发热病史，对患者行双膝关节穿刺抽液，竟然培养出了......

我们敏锐的临床医生立马深入询问这名新疆患者，发现患者果然有喝骆驼奶的习惯。

这对我们的诊断有什么帮助呢？

你能想到双膝关节抽液培养出了什么吗？

这和骆驼奶又有什么关系？

在临床上诊断PMR之前需要注意什么？

参考文献：

[1]Gazitt T,Kibari A,Nasrallah N,et al.Polymyalgia Rheumatica:The Great Imitator[J].The Israel Medical Association journal:IMAJ,2019,21(9):627-628.

[2]Slobodin G,Rimar D,Boulman N,et al.Acute sacroiliitis.Clin Rheumatol 2016;35(4):851-6.

[3]Shimol SB,Dukhan L,Belmaker I,et al.Human brucellosis outbreak acquired through camel milk ingestion in southern Israel.IMAJ 2012;14(8):475-8.

[4]Bozgeyik Z,Aglamis S,Bozdag PG,Denk A.Magnetic resonance imaging findings of musculoskeletal brucellosis.Clin Imaging 2014;38(5):719-23.

[5]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(5):348-350.

来源：医学界风湿免疫频道

责编：卡带

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来源: qq

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