合理使用 PPI，这 4 基本原则你一定要了解
上世纪 80 年代质子泵抑制剂（PPI）问世，为消化系统疾病的制酸治疗带来了里程碑式的进步。经过 30 多年的临床应用，PPI 成为消化内科的主要用药之一。但因其过度使用而带来的一系列不良反应，也成为临床目前亟待解决的问题[1]。
PPI 抑酸作用持久，广泛应用于酸相关疾病
质子泵抑制剂（PPI）属于弱碱性的化合物，其激活需要酸性环境。在酸性的壁细胞分泌小管内，PPI 转化并与质子泵共价结合，使酶失活，减少胃酸分泌。因与质子泵的结合牢固不可逆，所以 PPI 抑制胃酸分泌的作用强大而持久。
目前 PPI 主要应用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等[1]。
PPI 处方量快速增长，超适应证用药问题亟待解决
近年来，PPI 的临床应用存在超适应证等情况，近十年处方量快速增长。
国内相关研究显示，PPI 处方量增长 10.4 倍，从 2004 年的 24.2 万限定日剂量（DDDs）增长至 2013 年的 251 万；所有剂型的 PPI 用量均增长，以兰索拉唑增长最多，达 28.4 倍。其他 PPI 也有一定程度增长，雷贝拉唑增长 13.3 倍、泮托拉唑增长 9.7 倍、奥美拉唑增长 3.1 倍。[3]
对于 PPI 处方量增长，相关研究还统计了不同科室的 PPT 不合理使用情况，其中以心内科最多。而分析不合理使用的原因方面，主要为超适应证用药[5]。
4 个基本原则，合理应用 PPI
面对日益增加的 PPI 不合理使用情况，临床应该如何规范且合理的应用 PPI 呢？
为促进 PPI 合理用药，国家各部门出台一系列指导原则或专家共识。其中包括：《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 版）》、《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识以》及《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》等等。
在《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》[1]中，专家们提出合理应用 PPI 的基本原则：
严格遵循适应证用药
合理制订治疗方案
特殊情况下的药物合理使用
监测药物相关的不良反应以及关注药物相互作用。
接下来就围绕这些基本原则，详细说明。
医师应当根据医疗、预防、保健需要，在明确诊断的基础上，按照诊疗规范、权威指南、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。常用抑酸药物品种及药品说明书适应证汇总如下：
表 1：常用抑酸药物品种及药品说明书适应证汇总
通过上面这张表格可以看到，在目前常用的抑酸药中奥美拉唑的适应证最为广泛。临床常见的 GERD、消化性溃疡、卓-艾综合征、Hp 感染根除等都是其适应证。
基于一代 PPI 进一步研发的二代 PPI ，临床上常用的有艾司奥美拉唑和雷贝拉唑等，具有起效快、作用持久、24 小时个体差异小、不良反应少等特点，目前广泛应用于临床。
此外，抑酸新机制药物如伏诺拉生、替戈拉生，国内获批适应证目前仅有反流性食管炎。其近几年也陆续在临床中得到应用，安全性数据也在逐步积累。
PPI 治疗方案的制订应综合考虑疾病的治疗目标和药物的作用特点，包括药物品种和剂型的选择、用法用量、用药疗程和联合用药等。[1]
警惕 PPI 长期或高剂量用药可能产生的不良反应，包括高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、维生素 B12 和铁吸收不良、肺炎、肿瘤等[1]。
说完药物相互作用，就不得不提及特殊人群的用药注意事项。例如老年患者、肝肾功能异常患者、儿童、妊娠哺乳妇女，这些特殊人群在使用 PPI 时是否需要减量，这是临床医生比较关心的问题。现将特殊人群的用药注意总结如下[1]：
表 2：特殊人群 PPI 用药注意要点汇总
除了上述的一些基本原则外，国内一些研究显示处方精简和使用 PPI 评分制医嘱点评模式均有助于 PPI 的合理使用。处方精简是指减量或停用可能导致患者损害或不再获益的药物的管理过程。目前广东省药学会已形成预防性使用 PPI 处方精简流程，方便临床使用[5]。
小结一下：随着质子泵抑制剂的诞生，酸相关性疾病的治疗获得了极大的改善；历经 30 多年的药物发展， 可以越来越多的满足个体化给药的需求。下一个 30 年，期待更规范的用药局面与更广泛的临床应用场景，以最大限度发挥药物的治疗作用和最大限度地减少药物不良反应。
材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考
审批编号：CN-118016
内容审核：马嫱
项目审核：支锦程
题图来源：图虫创意
参考文献
微信扫码关注该文公众号作者