世界肝炎日 | 中国80%以上肝癌与乙肝有关，乙肝病人如何远离肝癌？
//
广州医科大学附属第二医院
微创介入科主任，朱康顺
统计显示，我国80%-85%的肝癌与乙肝病毒有关
“乙肝-肝硬化-肝癌”是肝癌发展三部曲
乙肝患者是肝癌的高风险人群，需要注重乙肝的治疗和肝癌的预防
今天是“世界肝炎日”，波士顿科学邀请了我国肝癌治疗领域的权威专家朱康顺主任，分享肝炎和肝癌治疗相关的知识。
得了乙肝就会得肝癌吗？
乙肝有一定概率会发展成为肝癌，但不是所有乙肝患者最终都会得肝癌。有很多病人一发现就是肝癌，但是他的肝硬化却不严重；而有些患者的肝硬化结节在半年左右就转化成了肝癌；也有相当多的肝炎患者永远不发生癌变。
目前来看，乙肝到肝癌的转变没有一个固定的窗口期。只要我们及早采取一些干预措施，就可以有效地预防和延缓肝癌的发生，也有相当多的患者终身无癌变。
# 病毒载量高的患者，及早进行抗病毒治疗
在拦截肝炎转变成肝癌的路径当中，抗病毒治疗是很关键的一环。
随着药物研发的不断进步，现在虽然无法做到彻底治愈乙肝，但是已经能够通过药物有效降低患者的病毒载量，减少病毒对肝细胞的损害，从而延缓肝炎的发展。
已经有大量的研究证实了，对肝炎病毒的有效控制能够降低肝炎转变为肝硬化和肝癌的概率。
图源网络
# 乙肝病毒携带者，一定要保持健康的生活习惯
所有乙肝病毒携带者在生活当中一定要注意饮食，包括不能暴饮暴食、尽量少喝酒或不喝酒、减少脂肪的摄入，这些都是导致肝癌发生的重要因素。
在西方国家，有80%~90%都是酒精性肝硬化最终转化为肝癌，还有一部分脂肪性肝硬化转化的肝癌。这说明饮食中脂肪含糖太高，或者喝酒太多，都可能引起肝炎，从而导致肝癌。
如果在有乙肝的同时又长期喝酒、不控制饮食，就会大大增加发展成肝癌的风险。这也是需要乙肝患者重点注意的。
#定期复查，监测病毒载量和肝脏情况
抗病毒治疗和改善生活习惯，并不能100%阻挡肝癌的发生。所以就需要患者坚持进行定期的检查，严密监测病毒载量和肝脏的情况，包括
血液检查：进行抗病毒治疗的人要定期通过血液检查病毒定量，看抗病毒治疗是否有效。有些患者一旦出现耐药情况，可能会发生病毒载量重新升高的情况，这时候如果不能及时发现，就会加重肝脏的损伤。
彩超检查：主要是观察有没有出现肝硬化结节，以及是否存在恶变的可能。
磁共振检查：一旦发现肝硬化结节有恶变，或者存在肿瘤活性，说明已经有癌变了，这就需要找医师进一步治疗。如果仅是单纯的肝硬化结节，也不要大意，通常需要每隔3~4个月一次彩超检查，半年做一次磁共振检查，以监测恶变可能。
需要强调的是，不是所有肝炎患者都需要进行抗病毒治疗。
有相当多的肝炎病毒携带者，虽然表面抗原是阳性，但体内病毒载量长期保持在较低水平，转氨酶正常，也没有出现肝硬化情况，因此不需要进行抗病毒治疗，但必须要注意保持健康的作息和饮食习惯，同时建议找肝病科医生看看，根据医生的决定是否治疗和治疗方案。
肝癌一旦出现
往往进展飞快
# 爱喝酒、常熬夜的年轻人尤其要警惕
整体来说，肝癌是一种进展非常迅速的癌症，特别是年轻患者的表现更加明显。这是肝脏这个器官的特点和其它各种因素综合影响的结果。
一方面，肝脏本身是个血供非常丰富的器官，有肝动脉的存在，肿瘤就很容易获得充足的血液和营养。另一方面是患者多数有肝炎病毒、肝硬化的背景，当病毒和肝脏损伤得不到及时控制，就进一步给肿瘤提供了生长机会。
而年轻人，往往都不注意生活作息，爱喝酒、常熬夜。如果有肝炎、肝硬化背景，这种习惯会大大加重肝脏负担，导致肿瘤很容易长得很大。
肝癌要怎样治疗
# 多学科诊疗团队（MDT）模式是基本的策略
除了常规肿瘤治疗所涉及的外科、介入科、肿瘤内科、放射科等，肝癌的全病程管理当中还会有肝病内科、消化内科、感染科等多个科室的参与，共同来制定治疗策略。这就叫做多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）模式。这是因为肝脏和肝癌本身所具有的诸多特性决定了肝癌的治疗过程会更加复杂。
另外，肝癌本身的治疗也的确存在着诸多难点。举例来说，临床有40%左右的肺腺癌患者可以找到准确的基因靶点，而肝癌的一大特点就是没有精确的靶点，很难实施靶向治疗。以至于到目前为止，各种一线的靶向药物在肝癌治疗中的有效率仅有5%~12%。近20年来，靶向治疗的应用已经逐渐达到了精准治疗的高度，却唯独在肝癌的治疗上至今难以实现。这足以说明肝癌与其它癌症相比更难“对付”。
加上中国的肝癌发病情况较为特殊，80%的患者确诊的时候已经是中晚期，这也更增加了临床治疗的难度。这些因素综合起来，也可以看出推行多学科诊疗模式的必要性和迫切性。
最近几年，我国的MDT诊疗模式发展迅速，特别是一些三甲大型医院基本都已经在遵循MDT诊疗模式。不过对于很多基层地市医院来说，发展MDT诊疗模式仍然存在较多的挑战和限制。但是从长远来看，我们始终有必要在国内不断推动MDT诊疗模式的践行。
# 介入治疗通常是首选
目前来说，临床可以选择的治疗手段是非常多的，但以肝动脉化疗栓塞（TACE）为主的介入治疗是肝癌的主体治疗方法，已经覆盖了肝癌的早期、中期、晚期。
早期肝癌仍然是首选外科手术治疗，也有一部分患者通过介入消融治疗就可以获得很好的效果。但实际上，临床还有相当多的早期肝癌无法直接做手术，这时候我们会采用肝动脉化疗栓塞治疗进行转化，然后再进行手术治疗。
对于中晚期的肝癌，TACE往往是首选的治疗方法。国内最新版的《原发性肝癌诊疗规范（2022年）》，我也有幸作为专家参与制定。新版指南就是将TACE列在了中晚期治疗方法的首位，可见它在肝癌治疗中的地位。
另外，中晚期患者当中也有大约20%的患者，可以通过肝动脉化疗栓塞、肝动脉灌注化疗（HAIC）等手段进行转化治疗，继而获得外科手术的机会。
此外还有Y90玻璃微球，预计很快也能在国内的医院使用。它作为一种选择性内放射治疗技术，对肿瘤的放射强度要比体外放疗高很多，术后不良反应小，这样就能在短期内实现转化治疗的条件。
不过对于中晚期肝癌的转化治疗，目前在不同学科之间还存在一些争议，各个学科怎样界定转化治疗的条件、如何评价转化治疗的效果，这都是我们未来要去研究和探索的重点。
肝癌可以治愈吗？
对于肝癌患者来说，目前还不存在完全“治愈”这一说，活下来才是硬道理——我们治疗肝癌的目标，不一定是要完全消灭肿瘤，也可以在兼顾患者肝功能的情况下实现肿瘤与肝脏并存，并且确保让患者有质量地生存超过5年、10年、20年甚至更久。
这也是因为肝脏和其它的器官有所不同。特别是在有肝炎病毒的情况下，一些肝癌治疗后可能过段时间又会复发，也可能原来的肿瘤治好了，但肝脏上一些还处于萌芽状态的肝硬化结节，经过三个月、半年或一年时间以后逐渐冒了出来，这时候就需要继续治疗。
这也决定了肝癌患者治疗结束后，还需要长期跟随医生随访。
我的很多患者，治疗后18年甚至20年还一直跟着我复查。他们当中有的人20年都没有再出现新的肿瘤，也有一些患者复发了不止1次，但是因为能够早期发现，治疗后又可以很多年不再有肿瘤。
也有一些患者，第一次肝癌发现得早，做了消融治疗后肿瘤没有了，几年都不回来复查，等到有一天突然身体不舒服来医院检查，新的肝癌已经到了晚期……
晚期肝癌治疗还有意义吗？
治疗肯定有意义，这一点是毋庸置疑的。医疗技术越来越先进，不是到了癌症晚期就只能活三个月，实际上我们治疗过的晚期肝癌患者当中，生存超过10年的也大有人在。
随着技术的发展，现在介入治疗包括消融治疗、TACE、Y90微球等治疗的方法越来越多；肝癌的药物治疗也在快速进步，我们12年前用索拉非尼治疗的患者到现在还活着，如今有了免疫治疗，更是增加了晚期患者的生存机会。
我曾在2017年接诊过一名46岁的患者，当时他在另一家医院被告知已经无法治疗了。走投无路的时候，他的父亲在电视上看到了我的报道，所以就带着儿子专程来找我。那时候，患者的整个肝脏都变得像是一块破棉絮了，有门静脉癌栓，还有肾上腺转移。通常这种情况是不可能把肿瘤斩草除根的，我们就为他设计了一个个体化的治疗方案，前后多次通过化疗栓塞和消融治疗结合，解决掉最危险的肿瘤，再通过免疫治疗和靶向药结合治疗来维持。到现在过去52个月了，这名患者还在，生存期已经超过了4年。
所以即便是晚期肝癌，有效的治疗还是非常有意义的。当然，这也需要我们医生掌握多样的治疗手段，像肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）灌注、消融治疗、放射性粒子治疗，还有Y90微球等新技术，这些都需要掌握。
只有医生掌握了多样化的“武器”，再结合个体化的治疗策略，才能让患者有更多的选择，从而让肝癌的治疗管理更加完善。
*以上内容仅代表专家个人观点
[1] 央视科教：肝炎怎么变肝癌？哪种肝炎更可怕？https://mp.weixin.qq.com/s/hY2NUr8JZAVhx034u47vAQ
微信扫码关注该文公众号作者