权威之下，医疗保健到底是一种什么样的商品？｜《美国医疗的社会变迁》

本文同步刊发于小鸟文学第三十二卷，为免费内容。

医学史是一部进步的史诗，但也是一个关于社会和经济冲突的故事，这些冲突围绕着新的权力和权威等级、新的市场，以及信仰和经验的新条件而出现。在《美国医疗的社会变迁》中，普林斯顿大学社会学与公共事务教授保罗·斯塔尔不仅追溯了美国医疗保健现行制度和政策的起源，还追问了那些在发展中或自行消亡，或遭到废除，或受到阻碍的制度和政策的命运。对于关切不同的读者，他兼具结构性与历史性的分析都有助于阐明美国当前医疗体系的困境，甚至是普遍的医疗困境。

经出版社授权，我们摘选了本书引言《专业主权的社会起源》分享给读者，此为第二部分。第一部分已于之前发布。

变迁的步伐

医学权威的增长

专业的兴起既是为文化权威而斗争，也是为社会流动性而斗争的产物。我们不仅需要从医学专业的知识和抱负的角度来理解它，还需要从更广泛的文化和社会变化的背景来理解它，这些变化解释了为什么美国人愿意承认对医学专业的依赖，并将这种依赖制度化。从某种意义上说，对专业权威的接受是美国的“文化革命”，就像其他革命一样，它让新群体拥有权力，在医学这里，既有对工作和制度掌握的权力，也包括解释经验的权力。

在一个国教宣称对人类经验的方方面面拥有最终发言权的社会里，医学的文化权威显然会受到限制。但在 19 世纪早期，这已不再是医学面临的主要障碍。哪怕许多对疾病持有理性主义和积极主义倾向的美国人也拒绝接受医生的权威。他们相信，常识和乡土智慧可以同样有效地解决大多数健康和疾病问题。此外，医学专业自身缺乏团结，无法对持不同和不相容的观点的成员行使任何集体权威。

正如我已指出的，权威要求放弃个人判断，而 19 世纪的美国人不愿意对医生做出这种让步。权威意味着拥有某种让人信服的特殊地位或权利要求，而 19 世纪的美国医学的权利要求并不让人信服。深奥的学问、拉丁语知识，以及英国内科医师传统上拥有的高雅文化和卓越地位，在等级社会中比在民主社会里更能让人信服。现代专业主义必须重新建立在拥有技术能力的基础上，而这种能力需要通过标准化训练和评估来获得。但是，医学专业的标准化同时受到内部和外部的阻碍，内部是医学从业者的宗派主义，外部是整个社会对特权垄断的普遍抵制。

将医学转变为一个权威专业的力量既来自其内部发展，也来自社会和经济生活中更广泛的变化。在内部，由于社会结构的变化和科学的进步，医学专业在 19 世纪末获得了凝聚力，并且在主张自己的权利时也更有效。随着医院的发展和专业化程度的提高，医生变得更加依赖彼此，以获得转诊病人和使用医疗设施。因此，他们更容易调整自己的观点以适应同行们的看法，而不是把自己标榜为相互竞争的医学派别的一员。更大的凝聚力增强了专业的权威。专业权威还受益于诊断技术的发展，它加强了医生对病人进行身体检查的权力，同时减少了医生对病人自己陈述症状和表象的依赖。

与此同时，美国人的生活方式和意识形态也发生了深刻变化，使他们更依赖专业权威并更愿意接受其合法性。不同的生活方式对人们提出了不同的要求，赋予了人们不同的能力。在前工业化时代的美国，农村和小城镇社区生活方式赋予了其成员在满足自身需求方面的广泛技能和充分自信。劳动分工不甚发达，人们有着强烈的基于宗教信念和政治理想的自力更生倾向。在这种情况下，专业权威很难发展。美国人习惯于在自己家里或社区内处理大多数疾病问题，医生只是偶尔介入其中。但到了 19 世纪末，随着美国社会越发城市化，美国人日渐习惯于依赖陌生人的专业技能。由于电话和机械化交通降低了时间和出行成本，向专业人士咨询的费用也不再那么昂贵了。在科学技术的真实进步的支持下，专业人士要求拥有恰当权威的主张也更加可信，虽然在客观上并不总是如此；科学对人的想象的影响，甚至比起其实际对疾病治疗工作的影响还要大。技术变革正在让日常生活日新月异；人们似乎完全可以相信，科学也会为治疗做出巨大贡献，而最终科学也确实做到了。此外，一旦人们开始将科学视为能够解释和控制现实的一种优越且理当复杂的方式，他们就希望得到医生对经验的解释，而不管医生是否能提供治疗方法。

当传统的确定性正在被打破的时候，专业权威提供了一种方法，来组织关于人类需求以及事件的性质和意义的不同构想。在 19 世纪，许多美国人，以民粹主义者为代表，仍然相信常识便已足够，继续抵制专业人士对权利的要求。另一方面，也有一些人，比如进步主义者，相信科学提供了道德和政治改革的手段，认为专业是一种新的且更先进的秩序基础。进步主义的观点一直被陈述为一种不偏不倚的理想，然而，这种观点恰巧与新兴专业阶层解决问题和推行改革的雄心壮志不谋而合。事实证明，进步主义者的文化胜利相较其政治胜利更为持久，而这与专业人士在新职业和组织等级中地位和权力的上升是分不开的。然而，这并不是简单的篡位夺权，专业人士的新权威反映了新生活方式的不稳定性，以及这种不稳定性对传统信仰的挑战。一个人越是不相信“自己的眼睛”——新的科学世界让人不断产生这种感觉——就越愿意用专业人士的眼睛来看待世界，后者声称自己拥有专业的技术知识，还得到了同行团体的认可。

医学权威的增长还需要被理解为制度的变化。在 19 世纪，医学专业还未巩固其地位之前，一些医生拥有巨大的个人权威，他们会对很多问题发表意见，绝不限于身体疾病方面。事实上，在早期美国社会的小社区里，受过教育的人相对较少，所以一些医生可能拥有比如今大多数医生都更广泛的个人权威。另一方面，我在这里探讨的是医生身份中内在的权威，这种权威已经在一个标准化的教育和执照授予系统中制度化了。这样一个系统的建立让权威可以从一代人传递给下一代人，并将整个专业的权威传递给所有个体成员。在 19 世纪末 20 世纪初医学的专业权威制度化之前，医生可能凭借品德和对病人的熟悉而获得个人的权威。而一旦医学权威完成了制度化，那么标准化的教育和执照授予程序就赋予了所有通过考核的人以权威。行外人士和业界对某位医生权威的认识变得相对不那么模棱两可。权威不再取决于个人品德和普通人对个人的看法，而是越来越多地融入制度结构中。

来组织关于人类需求以及事件的性质和意义的不同构想。

还有一些事态发展，例如医院的兴起，也让人们对专业权威的“固有”依赖增加了。我这里指的不仅仅是精神病院的发展和非自愿住院程序，尽管精神病院显然是一种重要的、激进的制度化医学权威形式。即使重病患者是自愿从家中转移到综合医院的，住院也会增加病人的依赖程度。在家里，病人可以很容易地拒绝医生的建议，而许多人也确实如此，这在医院里要困难得多。对于重病患者，从属于医生的临床人员实际上已经取代了病人家属成为医生的代理人。他们不仅需要在医生不在的时候执行治疗，而且还要对病人进行持续监测，保存病历，并且强调必须遵守医生的指示。

还有一些制度性变化也让人们变得依赖医学权威——无论他们是接受还是敌视医生。随着医生越来越多地充当认证者和守门人，一些需要认证才能获得某些好处的人们对医生的依赖也增加了。法律禁止大众在没有医生处方的情况下获得特定种类的药物，这也增加了人们对医生的依赖。埃利奥特·弗雷德森（Eliot Freidson）写道：“一门专业控制的附属设备越是重要，对设备的批准就越是能加强专业权威。”在 20 世纪，医疗保险已成为保证人们依赖专业的一种重要机制。当保险只能赔付由医生提供的治疗服务时，受益人就会因保险金而对医生产生依赖。医生对药物和外科手术的批准已经成为一系列保险和税收优惠的必要条件。在所有这些方面，专业权威都已经成为制度上必不可少的部分，遵守与否已不再是一个自愿的选择。人们对医生的判断的看法依然重要，但是已经远不如从前那么重要了。

在合法化机制（标准化的教育和执照授予）以及依赖性机制（住院、把关、保险）的共同作用下，医患关系有了一个超越个人性格和态度的明确结构。这种社会结构并不纯然建立在人们对医生和病人角色的共同期望上，而是建立在一些制度化安排上，如果有人不遵守这种安排，就会付出高昂的代价。

专业权威的制度强化也约束了医生彼此之间的关系。在 19 世纪，医生的权威在于其威严的人格和他与病人的关系，这和 20 世纪的医生完全不同，后者的权威在于持有必要的资格证书和附属于某个机构。在普通人越来越依赖专业人士的同时，专业人士之间也越来越相互依赖。这两种变化都促进了医学专业的集体力量的增长，并帮助医生把他们的临床权威转变为社会和经济上的特权。

从权威到经济权力

想要将权威转变为高收入、自主权和其他特权回报，医学专业需要既控制其服务市场，又控制管理医疗实践、资金筹措和政策的各种组织架构。经济权力的获得不仅仅是通过在医疗实践中建立垄断——通过将替代性医疗从业者排除在外和限制医生的供给——达成的。它还需要塑造由医院、保险和其他影响医疗实践的私人机构构成的体系，需要限定公共卫生活动和其他公共卫生投资的范围和适当形式。在过去的半个世纪里，作为专业经济权的基础，这些组织安排和政治安排已经比医疗实践的垄断更为重要。

一开始，医疗服务市场的出现与专业权威的出现是分不开的。在早期美国社会的孤立社区里，照顾病人通常是亲属关系和互助义务的一部分。但随着大城镇的发展，治疗的功能越来越多地从家庭和社区转移到付费医师、药剂师、医院和其他商业及专业来源那里，这些不同的来源还在市场上竞争性地销售服务。当然，即使在今天，家庭仍然在医疗保健中发挥着重要的作用，但其作用已大为降低。照顾病人的主要机构从家庭转向市场的过渡——也就是说，把医疗保健转变成商品——一直是医疗系统变迁的暗流之一。它同时还涉及劳动分工的进一步细化，病人和照料者在情感上越来越疏远，以及对健康和疾病进行管理的主导者从女性向男性转变。

医疗保健到底是一种什么样的商品？医生出售的是货物（如药品）、建议、时间还是可获得性？随着市场的形成，这些问题必须要得到回答。为了获得行医时所需要的信任，医生必须向公众保证其“产品”的可靠性。正如玛加利·萨尔法蒂·拉尔森（Magali Sarfatti Larson）在论述专业时所指出的，标准化的产品需要标准化的生产商。培训和执照授予的标准化成为寻求权威和控制市场的实现手段。

在 19 世纪的大部分时间里，医疗保健市场的竞争仍然十分激烈。开业行医对于未经训练的从业者和医学院毕业生来说都相对容易，因此，竞争非常激烈，而医生的经济地位往往不稳定。到 19 世纪末，尽管行医执照法已经开始限制行业进入，免费诊疗所、公司医疗计划，以及各种替代独立私人从业者的科层组织机构都让医生越来越感受到威胁。在医生看来，市场竞争不仅对收入构成威胁，还会对他们的地位和自主权构成威胁，因为市场没有在受过教育和未受过教育者之间划出清晰的界限，这模糊了商业和专业之间的界线，还有将他们降格为雇员的危险。

专业主义和市场规则之间的矛盾由来已久，且不可避免。医学等专业在历史上一直声称自己高于市场和纯粹的商业行为，因而不同于经商和贸易。为了正当地获得公众的信任，专业人士为自己设定了比市场最低规则更高的行为标准，并坚持认为，他们只能彼此评判，而不是由业外人士来评判他们是否符合这些标准。市场的理想假定消费者的选择占据主导地位，而专业的理想则要求其成员独立且权威的判断占主导地位。一个对客户做出太多让步的专业人士首先就违反了一项基本专业原则：用埃弗里特·休斯（Everett Hughes）的话来说，江湖医生的定义就是取悦客户而非同行。专业精神要求在工作中从客户导向转变为同行导向，这明显背离了普通的市场规则。

而专业的理想则要求其成员独立且权威的判断占主导地位。

在完全竞争时，市场不会遵循任何卖方集团的有组织判断。市场是一个以现行价格买卖商品和服务的交换系统。在经济学家推崇的理想情况下，买卖双方的行为相互独立，价格是由供需水平客观决定的。在理想的市场中不存在依赖关系，任何单独买方都应该有自由选择卖方的权利，任何卖方都有自由选择买方的权利，任何买方和卖方都不能强制要求对方接受其条款。除了制定交换规则和执行合同所要求的，市场上也不应该存在任何其他权威关系。在家庭和国家中，资源都是根据权威者的指导进行分配的，而市场的独特性就在于它缺乏这种权威指导。吊诡的是，在竞争性市场中，秩序的基础正是权力的缺失。卖方作为一个集体可能希望保持商品的价格高于边际成本，但只要他们作为个体行动，他们就会被迫将商品价格降至均衡水平，从而争取到尽可能大的市场份额。

卖家不喜欢这种可能性，只要有可用手段，他们就会很快颠覆这种局面。权力厌恶竞争，正如自然厌恶真空。专业组织是抵抗市场的一种形式。同样地，所有权的集中和工会也可以构成市场势力的基础。这些情况是并行发展的。正如资产、体力劳动和专业能力都可以用来创造收入和其他报酬，它们也可以被垄断性公司、有力的行会或工会、或者强大而拥有准入制度的专业用来建立市场势力。而这正是 19 世纪末医学专业想要实现的目标，当时公司正在组建托拉斯，工人正在试图组织工会——所有各方都试图控制市场力量而非被其控制，并且获得了不同程度的成功。

医生日益增加的权威具有刺激和限制市场的双重作用。一方面，他们日益增长的文化权威让照顾病人的职能从家庭转至医生，并把社区纳入专业服务的范围。另一方面，它也获得了政治支持，以对此前不受控制的医疗服务供应施加限制，如具限制性的执照法。通过扩大需求和控制供应，专业权威的增加可以帮助医生获得更高的工作回报。

医学专业的市场势力只是部分源于国家的保护，它还源于病人对医生与日俱增的依赖。在理想的市场中，买方对于卖方是不具有依赖性的，但患者往往会依赖他们的私人医生，而且这种依赖性会随着他们之间知识差距的扩大而增加。病人无法轻易地脱离与医生的关系，甚至不知道什么时候脱离符合自己的利益。因此，一旦他们开始接受治疗，就无法再不受限制地选择卖家了，而自由选择正是自由市场的标志性特征。

医学专业能够发展出这种市场势力的一个原因是，它主要面向个人患者，而不是向组织出售服务。这样的组织，如果数量众多的话，在评估临床表现时可能做更严格的辨别，还会游说反对对医生供给的垄断限制。当然，医学专业坚持认为，薪水制度侵犯了私人医患关系的整全性，在 20 世纪头几十年里，医生能够利用他们日益增长的市场势力来摆脱科层控制的威胁，并维护他们的自主权。

战略地位及捍卫自主权

如今当我们谈及“卫生保健系统”时，我们通常想到的是一大批组织：医院和卫生中心、公共卫生和规划机构、专业协会、医疗保险和制药公司，等等。

虽然其中一些组织的前身已经存在很久了，但在 19 世纪末以前，即使在松散的意义上，它们也没有真正地构成一个相互依存的体系。虽然存在一些组织化的医疗服务和医疗保险的前身，但它们并不怎么重要。到 1870 年时，已经有几百家医院落成并投入使用，但直到 19 世纪八九十年代之前，它们还是更多地与慈善机构有关，而不是和医学相关，且在医疗实践中只起了很小的作用。同样，公共卫生问题一开始起源于人们对卫生情况和统计数据的关注，而不是医学的关注。直到 19 世纪末，随着医院和公共卫生活动的扩大并且与医疗保健的关系更加直接，一个相互联结的体系才开始形成。

科层机构的兴起给医学专业带来两种威胁。首先，雇佣医生和提供医疗服务的组织可能会直接与独立从业者竞争。其次，为医疗保健服务提供设备或资金的组织，如医院和保险公司，可能会开出不利于医生的交换条件，并减少后者在费用制定和决策方面的自主权。医生们试图完全消除第一类组织——免费医疗机构、公司或共助会医疗项目，以及后来的预付型团体执业计划——他们的理由是这样的安排不合理地违反了职业道德。而第二类组织——医院和保险公司——医生们试图对其施加影响，以符合自己的利益，特别是控制自身工作和制定自身价格方面的利益。

至少直到最近，医生们在这两方面都取得了巨大的成功。他们是 20 世纪为数不多能抵挡潮流的职业群体之一，这种潮流将各种个体工匠和手艺人吸纳到工业和科层组织范围内。事实上，在 19 世纪末和 20 世纪初，医生有能力逆转其他职业所经历的历史。当许多技艺娴熟的手工艺者正在失去垄断权时，医生们正在建立垄断权。就在手工业开始从属于大公司的同一时期，医学专业却在使其自主权制度化。医生没有成为资本主义的牺牲品，反而成了小资本家。

医学专业维持自主权的成功有物质和心理两个方面。如果医生受制于保险公司、私营医院和大型医疗机构的等级控制和垄断权力，他们的收入可能会受损。他们会失去“自己当老板”所能带来的好处，即选择工作时间、客户、专科领域的自由。对许多医生来说，对自主权的关切甚至压过了单纯的财务考虑。例如，尽管国民医疗保险可以通过覆盖一些未付账单来提高许多医生的收入，但私营医生普遍反对这一提议，因为他们担心自己的独立性最终可能会受到损害。

然而，让工业化大公司吸纳个体从业者的力量，同样完全有可能让医疗保健组织吸纳医生。通过直接雇佣工作人员，组织可以更好地控制他们的行为以及整个生产系统。它可以更密切地监控其工作人员的表现，要求工作人员更好地遵守它自己的目标。组织可以重新组织生产过程，降低高收入的熟练技术工人的重要性，支持低技能水平、低收入的劳动力。

就在手工业开始从属于大公司的同一时期，医学专业却在使其自主权制度化。

那些作为卫生系统的一部分而发展起来的组织必须要决定，是否将医生纳入它们的层级中。例如，医院可以支付薪水雇佣医生来完成必要的医疗工作。保险公司也完全可以雇佣医生，来提供保险受益人可享受的服务。确实有一些健康医疗计划是这么做的，但这并不是通常采取的方法。

医院和保险公司通常允许医生保留独立从业者的身份，尽管让医生处在这些机构的组织之外无疑会增加医疗保健的成本。对医生进行监控是非常困难的，保险公司尤其面临巨大的信息问题。作为独立从业者，医生不太可能会对组织利益敏感，例如保存资源。因此，出于公司吸收独立手工艺者同样的原因，保险公司和医院都有着明确的动机来寻求对医生的控制。但医生们能够阻挡这种控制，而医院和保险公司反而发展出了一些财务制度来应对自主权带来的高成本。

在不让医生成为私营医疗计划的雇员方面，医学专业的集体政治组织至关重要。但对捍卫自主权来说，或许最重要的是权威在创造经济权方面的作用。医生的守门权威也让他们在与组织的关系中处于关键地位。实际上，医学专业的权威让他们可以自由处置病人的购买力。而从医疗保险公司的偿付能力来看，拥有开具处方的权威就拥有了摧毁的力量。同样，医生决定病人何时、何处前往医院的能力也赋予了他们对医院政策的巨大影响力。医生开具处方药和其他医疗供应品的权威也使得制药公司等生产商必须争取他们的善意，资助医学专业的期刊，补贴其专业协会和政治活动的费用。

到 20 世纪中叶，医学专业在医院、医疗保险和制药行业中的战略地位成了维持医学专业经济地位的关键，取代了之前由其垄断行医所发挥的早期作用。就算现在完全废除医师执照法，医生收入受到的影响也是微乎其微。他们的文化权威让他们可以留住病人，保险制度的结构使他们能够维持其收费水平。

到 1920 年，以及在此后的半个世纪里，医学专业已经在整个医疗体系中建立起了维持其独特的专业支配和自主权的组织结构。在批评者看来，医院、行医和保险缺乏一个统一组织，公共卫生与医疗保健分离，这些似乎是不合理的。但缺乏组织有时也是系统性的。医院、公共卫生和医疗实践只是部分整合在一起——不允许有力的协调权威出现，因为这将威胁到医学专业的自主权和对市场的控制。这种松散的结构为近几十年来的斗争埋下了伏笔，在这场斗争中，医学专业一直在努力捍卫自己的特权，反对合理化医疗保健组织的努力。曾经被医学专业击败或限制的组织重新出现，威胁了医学专业主权。同样，医学专业面对的是两种相互关联的威胁——竞争和控制。预付费医疗计划，现在被称为“健康维护组织”，代表了医疗保健中一种竞争性的科层组织形式。保险公司在控制医疗费用的压力下开始寻求监管医疗决策的方法。医院和其他组织合并成更大、更强的团体组织。除了私营科层组织，州政府及联邦政府的监管权力也若隐若现。

除具有其他职能之外，专业主义还是团结的基础，可以用来抵抗威胁一个职业群体的社会和经济地位的力量。在 19 世纪，专业主义是医生抵制来自其他医疗从业者的竞争的基础，19 世纪后期，它开始帮助医生和其他群体抵制公司和大社团的竞争和控制。在 20 世纪，除了这两个职能，专业主义还成为反抗政府的基础。

当然，医学专业并不反对所有的政府干预。它积极地寻求执照保护。大多数医生至少支持一部分公共卫生项目，他们也没有强烈反对给医院和医学研究的公共投资。也很少有人质疑国家权力在支持医学管控异常行为中的作用，比如对精神病患者进行强制监禁。在 19 世纪，医生积极鼓吹立法惩罚各种性行为。道德行为上的医疗改革是与国家权力向私人生活的扩张齐头并进的。因此，专业人士对政府干预的反对并不严格遵循哲学上纯粹的极端自由主义。

医学专业对政府的主要担忧与对社团和科层组织的担忧是一致的。竞争和控制一直是他们担忧的问题。私营医生试图阻止政府与他们竞争，管制他们的行为，或者—最糟糕的—将医疗保健服务像教育一样纳入国家提供的公共服务。他们努力划定公共卫生的界限，将公共医疗服务限于为穷人提供，并阻止强制性医疗保险法案的通过，这些都是上述担忧的例证。

因此，从专业的角度来看，最初的挑战主要是建立自己的权威和对市场的控制，然后是在面临大型组织和政府威胁介入其中时保持这种地位。在接下来的三章中，我将追溯 19 世纪初到 20 世纪初这段时间里专业权威的兴起和竞争性市场的衰落。在上部的后三章中，我将论述医院、公共卫生和私法人等机构，它们的发展——特别是在这一时期快要结束时——可能威胁到专业自主权。本书的下部论述了 20 世纪医学专业在面对医疗保险时是如何维护自主权的，以及围绕卫生保健的政治和商业方面所进行的斗争。

现代经济在任何地方都是由大公司或国家控制的。如今，像其他人一样，大多数专业人士的收入和大部分自尊感来自他们求学和工作的组织。医生也依赖像医院这样的大型组织，但他们坚持反对组织通常所要求的控制。在所有的专业中，医学既是模范又是特例；模范在于，其他专业都在效仿它；特例在于，没有一个其他专业能够拥有它这样独特的经济权力和文化权威。但是如果说医学是一个特例，那么它也是一个有启发性的例子，可以帮助我们理解为什么美国社会——曾经如此不信任行会和专业知识——现在如此欢迎工作和信念体系中的专业主义。

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题图为电视剧《良医 第二季》（2018）剧照

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