人已离世，医保还在报销？16省审计报告里的医保问题

▲ 据南方周末记者统计，已公布的2022年各省（直辖市、自治区）审计报告中，有16份都提到医保基金，涉及金额合计近65亿元。（视觉中国/图）

责任编辑｜汪韬

人已离世，医保个人账户还有一笔笔钱汇进来，门诊慢性病费用还在花医保报销？这不是剧本，而是事实。

2023年8月30日，黑龙江省审计厅厅长陈军生在汇报2022年度省级预算执行和其他财政收支的审计情况（以下各省审计情况均为2022年度，简称“××省审计报告”）时提到：3个市医保经办机构违规向3748名死亡人员个人账户划入医保基金217.08万元；13个市违规使用医保基金，为5190名死亡人员报销门诊慢性病费用130.05万元。

每年，各省审计部门都要对财政资金和重大项目等“大体检”，并在年中公布结果。据南方周末记者统计，已公布的2022年各省（直辖市、自治区）审计报告中，有16份都提到医保基金，涉金额合计近65亿元。

除医保外，采购药品耗材违规、医院管理经营不善等问题，也在多省的审计报告中占据一定篇幅，甚至放在专项审计工作中。

“医疗卫生领域是民生的一个重要方面，这几年政府财政不断加大投入，老百姓还是觉得看病难、看病贵，说明一些政府部门的管理还是有漏洞。”中央财经大学中财-安融地方财政投融资研究所执行所长温来成对南方周末记者解释，审计作为一个重要的常态化监督手段，影响力逐年扩大，将督促政府相关部门对审计出来的问题进行答复，“怎么整改，什么时候解决，要有时间表”。

离世人员仍在报销医保的，不只是黑龙江。

辽宁省审计报告也承认，213名死亡或服刑人员违规享受医保待遇14.25万元。浙江省审计发现对131名已死亡人员“随访”的虚假记录，592名已死亡人员甚至还被“签约”了家庭医生服务或建立“健康档案”。

骗保在各地审计中占据重要篇幅，典型的骗保行为还包括伪造票据、冒用他人身份就诊等。如黑龙江省的审计报告提到，7家民营医院涉嫌伪造疾病诊断，将患者收治住院、通过过度检查、虚假住院等方式，骗取医疗保险基金302.34万元。

除个人或医疗机构骗取和套取医保基金外，医保基金使用不规范、统收结算等财务管理不规范、重点人群保障不到位……均为此轮各省审计报告集中出现的问题。

医保基金使用不规范，指的是串换医疗项目，违规收费或者使用医保目录限定范围用药。比如，青海省审计报告披露，部分医院医疗美容项目违规由医保基金个人账户支付，涉及金额192.88万元。

四川、重庆、辽宁、海南和天津等省（市），都承认存在串换医疗项目行为，例如把不可医保报销的项目串换为可报销项目，收取医保补贴费用。

动辄上亿元的医保资金额巨大，若财务管理不规范，欠缴、欠付、结余资金或利息未能收回，将造成经济损失。千万别以为利息只是一点“苍蝇肉”，医保基金能享受银行的利率优惠，时间长了也是一笔不小的收入，连本带利都是看病刷卡时宝贵的“救命钱”。

广西医保基金审计发现的两条问题皆与之相关：一是20.41亿元居民医保基金以及1.28亿元医疗救助资金，没有转入社会保障基金财政专户管理；二是居民医保基金未及时转存定期、银行存款利率低于同期银行利率、存款未享受优惠利率，经测算少获利息收入6565.08万元。

除了广西，重庆、海南也都在医保基金的利息上吃了亏，分别损失3411.22万元、73.49万元。

多地审计报告还指出了重点人群保障不到位的痼疾。例如，黑龙江省4192名低保、特困、重度残疾人等困难人群，未参加基本医疗保险，还有3个县挤占医保基金支付离休和伤残人员医药费用、疫苗接种费用1324.5万元。

着力打造“公共卫生最安全省份”的浙江省，审计时发现，7个县未对5601名困难群众建立健康档案或签约家庭医生，11个县未对符合筛查条件的8254名困难群众开展宫颈癌、乳腺癌筛查。

审计报告中的很多问题并非第一次通报。长期关注政府财政的温来成认为，类似的情况重复发生，不外乎管理上有漏洞，或者惩罚上不严格，威慑力度不大，“如果按照法规及时查处，避免‘大事化小’，效果会好很多”。

大多数省份都采用概括描述，而天津的审计报告点名了两家三甲医院：天津医科大学肿瘤医院违规将医保目录范围内项目按自费项目向患者收费，涉及金额228.06万元；天津中医药大学第一附属医院部分诊疗项目串换、重复收费、在非归属科室开展临床治疗，违规申报医保基金378.9万元。

天津审计报告还提到，两家医院还分别存在预算编制不规范、往来账款未及时清理、部分无形资产未纳入资产核算、部分固定资产未及时结转等问题，涉及金额6.24亿元。

2023年9月4日，南方周末记者联系天津医科大学肿瘤医院医保部门，工作人员以太忙为由挂断电话，天津中医药大学第一附属医院医保部门则表示不接受媒体直接问询，只能找宣传科。

从中央到地方，财政资金和重大项目的审计由来已久，2017年前，医保基金往往归拢在社保合并审计。2017年，审计署为了响应中央“审计全覆盖”的要求，当年发布的1号审计公告就直指医保基金。

这份单独审计的全国报告列举了骗取套取医保基金等5大问题，细数189项医保基金相关问题整改情况，向相关部门移送违法违纪问题线索421起。此后，天量医保基金的使用在审计报告中备受关注。

2023年9月3日，一位沿海省份审计厅工作人员告诉南方周末记者，省级年度审计报告是受省政府委托，向省人大汇报，审计厅非常重视，个别专员可能从年初开始就完全投入其中，无法接其他工作任务。年度审计报告不但要对上级审计机关负责，还要对本省的相关政府部门负责。“如果审计部门没查出问题，后来别的部门查出来了，审计部门也可能要被问责”。

审计人员开口要的数据和材料，被审计单位必须要提供。哪些数据是关键，必须做很多准备。“比如查高校，我们就要去教育厅要资料，从网上公开的信息和论文查找政策法规和审计案例”。

随着医疗卫生领域改革不断深入，相关审计涉及的数据量非常大，数据格式不统一，短期内要完成，任务繁重。

2018年，湖北省审计学会课题组就在一篇论文中提到，他们设计了人社、卫计、民政和公积金四个部门的23张标准表，采集了医保、新农合、公积金、地税、工商登记、殡葬登记、低保人群、婚姻登记等部门数据，高达6TB——相当于48部128GB手机的内存之和，可以放下629万多张1MB大小的照片。

这篇论文还介绍了大数据如何发现“利用死亡人员骗保”：将全省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的参保及缴费等信息，与民政殡葬数据、人社死亡人员信息关联比对分析，筛选出疑点数据。最终，该团队发现759人存在死亡后仍然缴费、向死亡人员账户划入医保基金的问题。

为了实现大数据审计，审计部门还要利用数据分析“工具箱”，例如Hadoop、Oracle、SQL SERVER、云计算等软件和技术。

实践过程中，审计专家根据过往经验总结出切实有效的案例模型，如虚假参保模型、药品集中采购药价虚高模型、公立医院骗取医保基金模型、民营医院骗取医保基金模型等，更高效地发现和移交贪污腐败的线索。

南方周末记者注意到，16份涉及医保基金的省级审计报告中，河南、湖南、陕西、重庆、青海五省（市）明确提到，开展了医保基金和“三医联动”改革（即医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动）专项审计项目，因此，涉及医疗卫生机构数量较多，地区范围较广，财务管理和政策落地的问题被阐述得较为细致。

温来成指出，政府审计逐年完善，变得常态化和专业化，查处力度和范围不断扩大。

除了医保之外，各省报告还提到医药卫生领域的其他问题，比如集采药品违规采购、预算绩效编制不规范、疫情防控捐赠药品或救灾药品管理不严格等。

其中，集采药品耗材违规采购情况较为突出，四川、重庆等省（市）的审计报告都有提及。问题包括未完成采购任务、未参与集采报量或违规少申报量、未通过省集采平台违规采购等。陕西有5家医疗机构违规线下采购药品。

医院工程项目、管理也被查出问题。

安永大中华区生命科学与医疗健康行业联席主管合伙人吴晓颖从事审计多年，2023年9月4日，她书面答复南方周末记者称，2023年在各省关于公立医院项目管理方面的审计中可以看到，问题主要出在医疗机构的工程建设上，如招投标和承发包不规范、超预算等。还有个别省市审计发现，公立医疗机构的医疗废物管理信息化建设不完善，医院陪护服务制度不健全，以及存在违规出租物业资产。

尽管每年审计报告的大体结构类似，但披露的项目和详尽程度不同。“有一些是省委书记、省长关心的问题，或者组织想查的一些领导干部。”上述审计厅工作人员透露。

2023年，医药反腐力度空前，审计报告中相关的信息更引人关注。

7月，全国医药领域腐败问题集中整治工作视频会议在京召开，国家卫健委会同参与此次医疗反腐的9部委共同启动为期一年的医药领域腐败问题集中整治工作，其中就包括了审计署。

吴晓颖注意到，审计署是2023年引人关注的反腐力量，“可以对资金流向、药械购销等腐败核心区域开展专业的合规调查，这对于反腐取证，聚焦重点腐败问题，发现新问题都将发挥重要作用。”

在江苏省医疗保障研究会副秘书长、东南大学公共卫生学院教授张晓看来，医保审计是专项行动，对涉及医保的相关机构在一段时间内的财务行为进行审计，以评价业务的规范性和有效性，内部风险控制和管理水平；而今年以来的医疗反腐是全链条、全覆盖，针对“关键少数”、关键岗位的腐败问题进行突破，调查重点问题、典型案件。

医疗卫生领域的政府审计和反腐作为影响力较大的两股监督力量，两者是相辅相成的整改“两板斧”，“审计一旦坐实违法违纪行为就会移交线索，由相关部门进行下一步查处。”张晓说。

河南省2022年度审计报告被外界视为“不遮家丑”，报告提到：2022年6月以来，省审计厅共发现并移送重大违纪违法问题线索76起，涉及公职人员274人，已追责132人。

据南方周末记者不完全统计，2023年以来，接受调查的两百多位医疗卫生系统官员里，至少有11位是医保局的干部。其中，级别最高的是广西医疗保障局原局长王忠平。

四川省审计了10家医院近三年的药械采购和医疗服务情况，报告中点出：部分医务人员涉嫌在药械购销环节接受供应商利益输送。

据南方周末记者统计，截至发稿，2023年，四川省至少有37位医疗卫生系统的院长、书记落马。四川省纪委官方公众号发布的《医院“一把手”的堕落之路》警示片中，资阳市人民医院原党委书记刘学鹏，从医术高超、救死扶伤的医者，转变为独揽药品采购审批大权的“一把手”，接受供应商的行贿，享受奢靡生活。“总觉得自己在干，别人在收钱，心里不甘，自己有没有可能财富自由？” 65岁的刘学鹏头发稀疏，胡子全白了，他操着一口乡音对着镜头悔过。

四川省审计报告还点出，有的本人或其配偶经商办企业向医院销售药械。

亲属经商牟利的现象为审计部门重点关注。云南省第一人民医院原院长王天朝，利用职务之便，受贿上千万现金，以及房产100套、车位100个，被民间称为“双百院长”。国务院2014年审计报告就曾披露，王天朝违规要求进口医疗设备供应商在中标后，将采购合同、“委托”其亲属参股企业代理以牟取暴利。

受此案启发，国家审计署昆明特派办理论研究会课题组发表在《审计研究》2020年第2期的一篇论文写道，医保审计格外注重社交关系分析和异常关系挖掘，构建医药耗材相关企业、医保基金相关预算单位、医院和医生、私营企业主之间的关系网络。

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