桡动脉置管的 10 个最佳实践技巧

简介

      径向动脉导管 (RAC) 广泛用于重症监护环境（麻醉、重症监护、急诊医学），用于持续监测血流动力学，从而可以立即调整血管加压治疗和血液采集。对于重症监护临床医生而言，径向导管故障是一个持续存在的重大问题，据报道其发生率接近 25%。常见并发症包括功能丧失、血液回流不足、波形质量差和移位，对患者构成潜在风险，以及动脉内监测突然丧失经常需要及时更换。当代研究和技术改进强调了几个概念，以增强 RAC 插入和管理方法，同时减少即时和晚期并发症。

       径向动脉导管 (RAC) 广泛用于重症监护环境中，用于连续血流动力学监测，从而可以立即调整血管加压治疗和血液采集。在当前的 COVID-19 大流行期间，人们习惯性地依赖这种坚固的设备，强调它对危重病人的生命支持疗法的依赖。在院前环境 和外部重症监护中使用 RAC 的兴趣越来越大，这增加了临床医生对可靠和功能性设备的依赖。

        然而，桡动脉导管失效对重症监护临床医生带来了重大问题，据报道其发生率接近 25%。常见并发症包括功能丧失、血液回流不足、波形质量差和移位，构成潜在的患者风险，并且动脉内监测突然丧失经常需要及时更换。

       当代研究和技术改进强调了几个概念，以增强 RAC 插入和管理方法，同时减少即时和晚期并发症。作者优先考虑了以下 10 种可能提高整体设备功能和可靠性的循证策略（表 1）。

超声

     与几项系统评价证明的传统触诊方法相比，超声 (US) 引导已知可提高首次通过成功率、减少多次穿刺尝试并降低失败率。这些好处还可以改善停留时间和功能、降低感染风险以及其他与手术相关的并发症。专业机构对 USG 动脉导管放置的建议清楚地承认操作工作流程提供的优势、血管评估的标准化方法（血管健康、大小/适当性）以及最佳避开的解剖结构（例如桡神经）的优化位置)，包括血管异常。

Allen试验

       在 ICU 中，RAC 可能会使用很多天，这可能会增加血管闭塞和手部缺血的风险。凭借其在评估侧支循环方面的广泛应用和临床优势，Allen试验的预测价值现在越来越受到质疑，即使它具有快速和无创的特性。尽管与其他可用的诊断测试（Barbeau 测试、掌弓和肱动脉超声检查）进行比较，报告的总体准确度为 97.2%， Allen试验存在一系列限制：它依赖于操作者，需要视觉评估并且是经常受到观察者间的变化。阴性预测值范围为 18% 至 99%，侧支循环异常的阳性结果不被认为是手部缺血的良好预测指标，并且可能导致排除桡动脉以支持与更大手术风险相关的其他插入部位（例如股动脉插管后出血或感染）。

      相反，如果 Allen 试验阴性，则应使用多普勒超声或体积描记法和脉搏血氧饱和度 (Barbeau) 测试进行进一步的临床评估。

皮肤评估

        血管装置的插入会造成伤口，容易受到刺激和感染。文献中经常描述与器械相关的皮肤并发症，据报道皮肤相关感染会影响血流感染率。

      据 Buetti 等人报道，桡动脉导管增加了并发症的风险，一些已发表的危险比高达 。乌尔曼等人推测，感染并发症的发生率增加可能与肢体活动度（尤其是腕关节/折痕处的活动范围）以及动脉导管和导管的牵引力有关，这表明医疗保健提供者需要更加关注适当的稳定性和敷料，以及插入部位的日常检查。

局部麻醉

       针插入触发 A 型神经纤维，导致最初的剧烈剧烈疼痛。针头插入过程中的疼痛受针头设计、规格、插入深度、局部麻醉的使用以及药物沉积所在组织的性质的影响。与静脉手术相比，经历过动脉穿刺，特别是动脉血管插管的患者报告的疼痛评分更高。建议将局部麻醉作为最佳实践干预措施，并且可以提高首次尝试的成功率，从而提高患者和医疗保健提供者的满意度。局部麻醉剂浸润（利多卡因或甲哌卡因）、制冷剂喷雾剂和蒸气冷却剂以及局部应用的药剂（凝胶、乳膏或贴剂）是安全有效的选择。

导管与血管比 (CVR)

      血流动力学的破坏以及血栓相关并发症和闭塞的相关风险在重症监护环境中变得越来越重要。桡动脉闭塞可能发生在所有操作中<10% 的患者中，并且对于一些掌弓不完整的患者，这种风险会减少侧支灌注，并在存在血管闭塞的情况下可能导致缺血。然而，由于需要大量样本来证明显著性，最近没有足够的证据来研究闭塞的发生率或临床相关性。血管直径的超声测量提供了确定适当 CVR 的准确性，这可以改善血管内装置（包括动脉导管）周围的血流。尽管早期研究讨论了静脉影响，但应考虑承认动脉装置的相关平行特征。维持适当的 CVR (<45%) 可减少导管对血流的影响，因此可能降低血栓栓塞相关并发症的风险。然而，仍然需要进一步调查动脉实践中的使用和益处。

插入角度

      较低的插入角度 (<30°–45°) 可降低导管体扭结和相关设备故障的风险。平面内或平面外超声技术的选择将改变插入角度（和导管停留长度）（见图 1和2）。最近的出版物表明，在适当的插入角度和优化总导管在动脉中长度的情况下，三角学在 USG 血管通路过程中提供了好处。

图 1.超声视图显示 (a) 30°–45° 针头插入角度，(b) RAC 停留角度，(c) CVR 横向视图，以及 (d) CVR 纵向视图和 RAC 停留长度。CVR：导管与血管的比率；RAC：桡动脉导管。

图 2.超声引导、针头插入角度和与手腕折痕的距离以优化径向导管插入。

导管长度

      适当的导管长度，允许更长的皮下管道，提供更高的设备稳定性和改进的波形，可以延长导管停留时间，并减少失败、血栓形成和动脉炎症的风险。为了减少 RAC 放置后的失败，建议超过 65% 的导管应放置在血管内。

导管材料

     材料的选择会影响动脉导管的功能和失效的可能性。与聚醚嵌段酰胺 (PEBA) 制造的设备相比，聚氨酯 (PUR) 导管由于材料的柔软性而可能会扭结并出现功能障碍。当标准外周静脉导管用于动脉插管时，经常会看到因扭结而导致的设备故障。尽管这些设备具有共同的插入操作特征，但它们缺乏提供不同角色的安全识别和性能的设计特征，应独立考虑。

距手腕折痕的距离

       活动范围 (ROM) 区域和有效固定/稳定的困难与设备故障有关；与激动的患者和使用手腕约束越来越相关。将插入部位向近端移动，距手腕折痕 4-10 厘米，为整体固定提供更多稳定性，并可能减少与 ROM 相关的机械故障，改善 ICU 患者的 RAC 结果（见图 2）。动脉插入法 (AIM) 在超声指导下提供了 RAC 插入的系统方法，加强了各种操作方面，影响导管性能，减少机械故障，并增强敷料的粘附性和固定性，这可以改善导管使用时间、设备功能并减少实践中的差异。

稳定和固定

      用缝合线固定 RAC 经常与出血和持续需要反复更换敷料、增加感染风险、失去通路和针刺伤有关，应尽可能避免。氰基丙烯酸酯组织粘合剂，广泛用于皮肤伤口闭合，为 RAC 提供有效的固定，此外，在插入部位具有抗菌和止血效果。工程粘合剂固定装置 (EASD) 或无缝线和透明聚氨酯敷料的组合能显著防止导管意外拔管和移位。

来源：10 best practice tips with radial arterial catheterization，

The Journal of Vascular Access，https://doi.org/10.1177/11297298221101243