北京安贞医院张铭教授：怀疑自己心脏有问题，到底如何查？｜9.29世界心脏日

“医生，我心脏不舒服，你给我开个检查，查一查？”经常有很多患者，在门诊挂完号，提出这样的要求。可是心脏的检查很多，不能说心脏不舒服，就开一个检查。心血管医生给患者开检查，一般是先通过问诊和听诊后，初步有一个方向，然后再决定给患者做什么检查。只选对的，不选贵的。那么怀疑心脏有问题，到底如何查？

尽管这个问题应该交给专业的医生去解决，但作为患者了解这些基本的知识和原理，有利于医患之间沟通，患者也能少走弯路。首先患者自己的症状主诉才是疾病的第一信号，作为患者要知晓心脏病的常见症状，北京协和医院的张孝骞教授曾经说过：“大约有50%以上的病例能从病史中得出初步的诊断或诊断线索”。所以患者和医生相互交流配合程度至关重要。医生是否进行详细的问诊以及自身的经验和水平均可能会影响冠心病诊治的准确度。医患交流简单、医生不详细询问病史或患者表述不清楚，都很容易给患者带上心肌缺血的帽子，其实医生如果牢牢的围绕心肌缺血的几个典型特点仔细询问，一般可以70%左右程度作出准确的诊断，首先要明确以下：

1.心脏科门诊患者主要症状是胸痛、胸憋，但典型的心肌缺血具有明显的特征，心绞痛发生的核心是心肌缺血的症状表现，心肌缺血不一定表现为胸痛，很多时候是发作性的胸闷、胸憋及呼吸困难。典型的心绞痛一般会有以下特点：

*性质及诱发因素：典型心肌缺血症状常因体力活动、情绪激动等诱发，比如跑了几步路，上了几层楼过程中即刻发作，休息缓解也快等等。典型的心肌缺血也就是所谓的心绞痛表现为：突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，有时也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。休息或含服硝酸甘油可缓解。

*胸痛部位和范围：位于左前胸，范围至少为一巴掌大，如果支局限为某一点或很小一片范围一般不是。它的发生时间可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。

*发作持续时间：典型的心绞痛多为3～5分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过15～30分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下这些症状不是心肌缺血，不是心绞痛。

*心绞痛有时不一定真的『疼痛』：心绞痛这个概念其实有些误导模糊，很多心肌缺血不表现为痛而是发作性憋气和呼吸困难，而是一种胸部的紧缩感、压迫感，有些病人走了几百米后感到胸闷，好像压了一块大石头，歇了几分钟就又缓解了，这很可能是心肌缺血，需要专业的医生进行检查鉴别。

一般来说，只要患者表述清楚，具有丰富经验的医生经过耐心询问病史八九不离十均可准确判别，所有诊断冠心病正确简单有效的办法首先是仔细问诊其是否有典型的心肌缺血症状。对于无法确诊或有怀疑的病人，可行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)，可以直观了解血管狭窄的情况，是诊断冠心病的金标准，准确率达到80-90%以上。

需要值得强调的尽管冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)由于放射线损害及费用较昂贵等因素不做为体检常规推荐，需要由医生结合患者的年龄性别及危险因素及症状综合判断。症状不典型的，也可以做个运动心电图平板实验，简单且经济实惠，对心肌缺血的判断准确率约在80%左右。此外劳力性的胸闷、呼吸困难，缺血性心脏病、瓣膜性心脏病和原发性心肌病、先心病等导致相关的心力衰竭也会出现类似症状，查超声心动图可以做出准确的判断。

2.主要症状是心慌、心悸，如感觉心脏跳得很快、跳到嗓子眼了或者乱跳、心脏哆嗦等，这种情况多半是心律失常范畴的疾病，如心房颤动、室上性心动过速或心脏早搏等疾病，查心电图最直接，一份便宜的心电图就可以确诊，而不是首先查超声心动图或价格昂贵的冠脉CT！

3.知晓年龄特点及心血管疾病的常见危险因素也非常重要，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，合并的危险因素越多，存在动脉粥样硬化相关疾病的可能性越大。年龄越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器质性心脏病的概率更是极低。门诊经常也会遇到一些家长带着孩子千里迢迢地来看病，告诉医生孩子老是出现胸闷、气短、心慌、长出气等症状，做了各种检查又找不到原因。其实这种情况多半是与精神心理因素有关，应重点和心理专家沟通。

其实从专业的角度出发，不难找到答案。举个通俗形象的比喻：心脏作为人体发动机，也好比一个房间，有门（心脏瓣膜，见图1）、有水管（供应心脏血供的血管，见图2）、有电线（心脏传导系统，见图3）。心律失常就好像电线出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供应心脏的血管堵了；心脏瓣膜病则是门的毛病，门破了、门打不开或关不严。先心病房间缺损、室间隔缺损则是心房和心室间之间的墙破了，所以每一项检查都有它的针对性和局限性。

图1 心脏的各个瓣膜相当于心脏的门，与心脏瓣膜疾病相关

图2 供应心脏的血管相当于心脏的管道系统，与冠心病相关

图3 心脏传导系统相当于心脏的电路电线，与心律失常有关

心电图主要针对心律失常相关疾病的判断以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多时候根据心电图的ST-T波形无法判断有没有心肌缺血、有没有冠心病。在临床实践中，ST-T异常的患者反而不是冠心病的比比皆是。这也是为什么年年体检不仅避免不了猝死的悲剧，而且一些体检出的报告经常会导致患者焦虑，最多见的是体检中心发布的心电图ST-T改变，给患者带上心肌缺血的帽子，引发患者焦虑，进而进行一系列过度检查，比如冠脉CT，甚至冠脉造影。体检项目缺乏针对性，很像大筛查，不包含能够识别冠心病的最关键检查如冠脉CT。具体来说：

1.检查有没有冠心病和心肌缺血，相当于检查供应心脏的管道有没有堵塞，就是水管子堵没有堵，可以通过冠脉CT或冠脉造影来检查。冠脉CT及冠脉造影可以非常直观地了解冠状动脉是否存在病变及狭窄，但冠脉CT对钙化病变、血管迂曲的检查效果不好，容易漏诊或出现假阳性。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，在造影后如果患者冠状动脉存在严重狭窄可以直接进行治疗。症状不典型或抵触冠脉CT的，也可以通过运动平板心电图判断，无创检查价格便宜，八九不离十准确。

2.检查有没有心衰和先心病：最简单、方便的是心脏彩超，它可以检测出心脏的大小、结构、心肌薄厚程度是否正常以及估算出心脏的射血功能，可以诊断患者是否有心脏肥厚、心力衰竭、先天性心脏病等。严重的心肌病变采用心肌核磁、心肌核素扫描来协助诊断更精准。

3.检查是不是心律失常，其实就是相当于检查心脏传导电路系统，最简单直接的方法是心电图，能够检查患者心脏跳动的节律及次数，但是由于心电图记录心脏电活动时间比较短，有时候可能会漏掉发病时的心脏电活动情况，因此很多时候医生会给患者开动态心电图检查，来监测患者24小时心脏电活动情况，查看是否有快速心律失常、早搏等。

专家简介

张铭 教授

• 首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师，教授（破格晋升），博士研究生导师，美国梅奥医学中心 postdoctoral research fellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家，以第一作者或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等专业期刊发表SCI论文20余篇。

• 主编《心血管内科医生成长手册》《心血管科医师日记》《内科疑难病例讨论-循环分册》，其中《心血管内科医生成长手册》深受广大读者喜爱，销量突破三万册。

• 专业业务方面：对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验；擅长复杂冠心病的介入治疗，协助全国各地30余家医院开展冠心病的介入手术治疗，在患者口碑和声誉名列前茅，连续5年入选中国好大夫榜榜单，吸引了来自全国各地10000余名患者就诊和接受手术治疗。