许俊堂教授：正确理解和定义心肌损伤｜9.29世界心脏日

作者：许俊堂  北京大学人民医院心内科 

本文为作者授权医脉通发布。

看下图指标（图1），“心肌酶”包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）普遍大幅度升高，LDH和CK都超过了检测系统能够测定的上限。大家一定觉着出大事儿了，至少问题很大，不是心肌梗死就是心肌炎，或更严重的问题？

这是一位年轻病友的化验单，一天她匆匆进入病室，满脸疲惫焦虑，说自己心脏出了大问题，是不是得了心肌梗死？

我先让她坐下来，“先别着急”，我说。看完化验单，我心理反而有了底儿，大家说为什么呢？

以上好几个以往我们称之为“心肌酶”的指标尽管升高明显，但没有一项是心肌损伤（myocardial injury）的特异性（specific）指标，也就是说不能肯定是心脏问题（图1）。

接着我便询问起病史，首先就是有没有哪里不舒服，有无胸痛，她说没有胸痛，就是看到结果后非常紧张，有些胸闷，持续性，而且与活动没啥关系，结合患者年轻，没有高血压、糖尿病病史和心、脑血管病家族史，心电图未见异常，冠心病心绞痛被排除了。

接着我问最近有没有特别紧张、压力大、生气或者过劳等，她说工作紧张些，都在可控范围内，这样也排除了应激因素导致的上述指标升高。

患者一般状态尚好，近期也无感冒、新冠感染等，血压、心律（心率）都没有问题，虽未查超声心动图，感觉也不像心肌炎。

除了上述情况，大家还能想到什么原因呢？

6年前了，护士长匆匆找到我让我看一下化验单，怀疑上高一的儿子得了心肌炎。我一看也吓了一跳，肌酸激酶（CK）高到6000多，差不多高出正常的30倍了，当时没有其他心脏相关检查，孩子也没来。我想了一下说，“护士长别着急，孩子最近有上体育课或者剧烈运动么”？护士长想了一会儿，说孩子不常运动，2天前跟小伙伴儿打了半个多小时的篮球。我接着问，“孩子感觉胳膊、腿儿或哪儿痛么“，护士长说很痛，今天有点儿动弹不得。我接着就说，“您不用急了，孩子大概率打球打的，赶紧做个心电图，查个肌钙蛋白（cTn）吧，过几天再复查一下肌酸激酶”。当天心电图和肌钙蛋白检查结果出来了，都正常，我跟护士长说，“没事儿，没有心脏问题，就是运动引起的，可能有些骨骼肌的损伤”。几天后肌酸激酶复查结果出来了，已经完全正常了。

朋友家的女孩儿，都高二了，打小儿诊断为心肌炎，被当成心肌炎对待。近来学习压力陡增，孩子又不舒服了，家长领孩子到医院查了一溜够儿，血液检查、超声心动图和心脏磁共振都做了，结果都正常，怎么也找不到心肌炎的痕迹。追问家长，回顾小学5年级的检查结果，当时孩子感冒后咳嗽、心悸，心电图偶发室性早搏，当时检查肌酸激酶-MB（CK-MB）升高，于是按照心肌炎治疗了差不多半年，以后孩子几乎很少体育活动，有点儿风吹草动便紧张得不得了，唯恐心肌炎出什么问题，孩子身心发育都受到不同程度影响。问大家，这孩子能诊断心肌炎么？

去年年末新冠大爆发，很多人有心悸、心率快（尤其活动后），胸闷、气短、胸痛等症状，尤其看到媒体上各类博主讲到新冠相关心肌炎后，各大医院心内科挤满看心肌炎的新冠患者，尤其检查CK-MB增高后，很多患者感到大难临头。北京大学人民医院心内科门诊给所有要求检查的患者检测了心肌特异的指标高敏肌钙蛋白（hs-cTn），只发现5例升高存在心肌损伤，检查结果皆为急性心肌梗死所致，肌钙蛋白升高患者无1例符合心肌炎的诊断。

心肌损伤定义为：检测到心脏肌钙蛋白（cTn）升高，且至少有一个cTn值 > 第99百分位参考上限（99th URL）定义为心肌损伤。如果cTn值升高和/或下降趋势，则可认为是急性损伤（图2）。

急性心肌梗死和急性心肌炎的诊断前体就是存在心肌损伤，也就是肌钙蛋白升高，没有肌钙蛋白升高不能诊断为急性心肌梗死或者心肌炎（图3）。

上面提到第99百分位参考上限（99th URL），可以理解为100人按照身高从小到大排列，第99个人的身高可以理解为第99百分位数，肌钙蛋白超过第99百分位数就是异常了（心肌损伤）。

肌钙蛋白是心肌损伤敏感和特异的指标，也就是说，有心肌损伤肌钙蛋白就会升高，有肌钙蛋白升高就是心肌损伤，其中高敏肌钙蛋白还是心肌损伤的早期生物标志物（biomarker）。其他指标，例如上面提到的所谓“心肌酶“（包括CK-MB）和肌红蛋白（不是心肌酶）等都不是心肌特有的，也不是心肌损伤的敏感指标，换言之，上面指标都升高，肌钙蛋白不升高就不是心肌损伤，就不能诊断为心肌梗死或心肌炎；其他指标不高，只有肌钙蛋白升高，就意味着存在心肌损伤了，但是否心肌梗死或者心肌炎等，还需要结合其他临床指标。

导致心肌损伤的原因除了急性心肌梗死和心肌炎以外，还有很多其他因素，例如严重感染和重症患者、急性心衰等肌钙蛋白也会升高。总之，所有导致心脏损害的内在或者外来因素，不管是急性还是慢性、心脏性还是非心脏性、缺血还是非缺血性都可能导致心肌损伤或者肌钙蛋白升高（图3）。

年轻白领，除了容貌姣好，还身姿曼妙，玲珑有致，我立即想到了健身，因为我也健身。

大家都很卷很忙，虽然有健身的基础，但近来很少有时间健身，许久没练的她这天强度有点大，练得比较狠，深蹲、硬拉、臀推都做了一遍，化验结果如大家所见。虽然检验结果很吓人，可她没病，也没得病，后面查了高敏肌钙蛋白，结果阴性，心里这块石头终于落了地，又满血复活地正常上班了。

不管什么酶（心肌酶）不酶（肌红蛋白）的升高，不管升高多少，只要肌钙蛋白不升高，都不是心脏问题或者心脏没出问题。问题来了，“心肌酶”还是心肌的酶么？准确答案也是也不是。啥意思，和稀泥么，还真不是。严重的心肌损伤如大面积的急性心肌梗死或者心肌炎这些指标可以升高，但小面积或者小范围的心肌损伤这些指标不一定能升高，也就是说它们太不敏感了。它们都高，高得都测不出来了，结果心肌完好无损，从这点讲，它们就不应该称为“心肌酶”。

由上所述，肌钙蛋白尤其高敏肌钙蛋白又敏感、又特异、又早，同时又是国际上心肌损伤定义的唯一指标。心肌酶包括非酶的肌红蛋白作为心肌损伤标志物国内外指南早就建议取消或者淘汰了，我们也要尊重科学，与时俱进，否则不单是浪费问题，还会造成诊断和治疗方面的困扰，甚至造成严重的后果。

虽然不建议用于心肌损伤的评价，但肌酸激酶和肌红蛋白仍然是骨骼肌损伤的标志物；乳酸脱氢酶可以作为肿瘤、炎症、感染等评价的指标之一。

运动是最好的“良药”，运动对身心都具有全面的获益，不但体型好、精力好，还能减轻焦虑，提高抗压能力和工作效率；不但少得病能治病，还能让人更年轻，更长寿。

运动怕受伤，不适当的运动也会带来伤害。运动应循序渐进，量力而行，同时尽量坚持，年轻人最好持之以恒，老年人和体弱多病者必要时应适可而止。

剧烈运动导致的肌肉损伤可以导致肌酸激酶显著升高，甚至跑跑步肌酸激酶就高了，运动后肌酸激酶升高一般无须惊慌，必要时看看医生或者检查一下。这不就在前段时间，1个小伙子急匆匆赶来，健身后身体疼痛不适，一看外院化验单：肌酸激酶14800、CK-MB 111、谷草转氨酶 275、a-羟酸脱氢酶 214、乳酸脱氢酶 369。依然按照常规检查高敏肌钙蛋白正常，2周后复查，肌酸激酶完全恢复正常，只有肌红蛋白稍微高些。

相信大家听说过剧烈运动后发生横纹肌溶解的相关报道，这种情况除了肌酸激酶超高，肌钙蛋白也会升高，也就是说横纹肌溶解可以导致心肌损伤。

剧烈运动本身也可以导致肌钙蛋白升高，例如有的人跑了马拉松后，说明不适当的剧烈运动也会导致心肌损伤。如果原有心脏病基础（如各种类型的心肌病）或者存在冠心病，剧烈运动就更加危险了，甚至可能导致猝死，建议从事剧烈运动的朋友到医院找医生评估一下，马拉松前做个例行检查比较稳妥。

如果运动中出现明显的胸痛或者其他不适，应尽快到医院就诊，甚至直接呼叫急救中心。

总之，没有肌钙蛋白升高不能确定为心肌损伤，没有心肌损伤就不能诊断为急性心肌梗死或者心肌炎；肌钙蛋白尤其高敏肌钙蛋白是评价心肌损伤唯一敏感和特异的指标。

主要参考文献：

[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J, 2019, 40(3) :237-269.

[2]2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2021, 42(14): 1289-1367.

周洲, 等. 心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识. 中华医学杂志, 2021, 101(37): 2947-2961.

[3]朱继红, 许俊堂, 等. 急诊胸痛心血管标志物检测专家共识. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(4): 24-34.

专家简介

许俊堂 教授

• 博士学位，博士后学历，北京大学人民医院心内科主任医师。

• 主要临床特长为血栓相关疾病预防与治疗，如瓣膜病和换瓣术后血栓栓塞预防、非瓣膜病性房颤血栓栓塞预防、肺栓塞和深静脉血栓形成的诊断和治疗等）；血栓/凝血相关检验和心脏生物标志物检测及临床应用等；同时擅长冠心病、高血压、心律失常和心血管急危重症等的诊断和治疗。

• 中国老年医学学会检验分会血栓与心脑血管病专业委员会主任委员，白求恩精神研究会血栓与止血委员会副主任委员。《血栓止血学杂志》副主编，中华系列杂志审稿专家。

• 北京医师协会医学检验专科医师（技师）分会常务理事，中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会常务委员，中国医学装备协会POCT装备技术专业委员会委员，中华医学会检验分会临检血液学组委员，中华医学会动脉粥样硬化检验医学专家委员会委员，北京医学会心血管病学分会血栓与止血学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员，中国医药卫生文化协会实验诊断与社会化服务分会常务委员。国家卫健委医学科普专家，北京市健康科普专家。

• 共计发表各类学术论文100余篇，2018年发起和完成《肝素诱导的血小板减少症》中国专家共识，发表在中华医学杂志。2022完成《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》，发表在中华急诊医学杂志。主编《心血管血栓的溶栓与抗栓疗法》，人民卫生出版社出版。参加编写或者翻译教材和书籍20余部，发表科普文章近300余篇，在国内中央电视台健康之路、中央电视台法制频道、北京电视台养生堂、北京科教频道健康北京等电视台举办健康讲座40余场次。

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