11.20心梗救治日 | 保卫心肌，给你的心脏一个“肌“会！
来源：双鸭山科研小黑屋
说到胸痛，那就绕不开一个令急诊医生和患者谈之色变的话题——急性心肌梗死。
急性心肌梗死是冠心病的一种类型，也是危害最大的一种。主要机制是给心肌供血的冠状动脉血供突然急剧减少或中断，使相应的心肌严重持久的缺血而引起的心肌坏死。
心脏的供血通道一共由三支动脉血管组成，分别为左冠状动脉的前降支、回旋支以及右冠状动脉。这三条血管分布在心脏表面，每天兢兢业业地为心脏供给血氧，保证心脏维持正常的功能循环。
任何一支血管发生急性闭塞均会导致心梗，血管供血范围越广泛，闭塞时间越长，心肌缺血导致的心肌坏死面积越大，对患者的急性期影响和长期影响也越大。
有数据报道，我国每年新发心梗60万例，仅3万例获得及时规范救治，死亡比例在三成以上。
2022年中国心血管健康与疾病报告显示，从2002～2020年起，我国急性心肌梗死的死亡率总体呈上升态势，疾病负担下降的拐点尚未出现。
2002～2020年中国城乡地区 AMI 病死率变化趋势
心肌梗死已经是人类心血管疾病中的“头号杀手”，急性心梗的发生往往在短时间内对人体造成巨大的伤害，尤其进入秋冬季，心梗发病率更是大幅度增加。
此外，如今心梗不再是老年人的“专利“，中青年发病逐年增多。
因此，在现在这个生活节奏不断加快的社会，我们需要格外关注自己的心脏，克制不良习惯，时刻警惕身体的异常。
俗话说的好，知己知彼，百战不殆。如何防“心梗“于未然，需要了解以下几点。
一、哪些症状提示心梗的可能？
1
胸部不适
持续的胸部压榨感、闷痛或剧烈胸痛，可能是心梗的表现。
2
上臂、颈部或肩膀不适
不明原因的上臂、颈部或肩膀疼痛、酸胀感，特别是同时伴随胸部不适时，应考虑心梗。
3
背部不适
背部剧痛、持续不退的背部不适，可能是心梗的症状之一。
4
下颚或牙齿不适
无关口腔问题的下颚或牙齿疼痛、刺痛感，有时伴随胸部不适，可能是心梗的提示。
5
呼吸困难
无明显原因的呼吸急促、气短，可能是心梗所致。
6
恶心、呕吐或胃部不适
突然出现的恶心、呕吐或胃部不适感，特别活动量增加时反复出现，也预示心梗发作。
7
头晕或眩晕
突然发生的头晕、眩晕，可能与心梗有关，尤其伴随其他心梗症状时更值得注意。
8
意识丧失或短暂昏厥
意识丧失、昏厥或突然晕倒，可能是心梗引起的严重症状，需立即就医。
⚠️无痛心梗：
多见于老年人及糖尿病患者，表现为上腹部不适、心悸、憋气等，这类心梗对心肌的损伤往往更彻底。
二、什么情况下可以诊断心梗？
在胸痛中心，经常有患者捂着心口，焦急地向我们求助：
大夫，您快给我看看我是不是心梗了呀。
咳咳，别急，诊断心梗可不只是单看症状那么简单，先不要自己吓自己。
根据第四版"全球心肌梗死定义"标准，心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）]，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：
（1）急性心肌缺血症状；
（2）新的缺血性心电图改变；
（3）新发病理性Q波；
（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；
（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为5型。
1型
自发性心肌梗死
由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2型
继发于心肌氧供失衡的心肌梗死
冠状动脉本身没有疾病，而是其它情况引起的心肌缺血。比如冠状动脉突然痉挛或被别处来的血栓堵塞，心脏疾病（心跳过快，心律失常、心肌肥厚）、严重贫血、呼吸衰竭、严重低血压等。
3型
指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（ventricular fibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。
4型
包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。
5型
为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死（re-infarction），28d后则称为复发性心肌梗死（recurrent myocardial infarction）。
三、如何区分心绞痛与心梗？
还在“心梗“、”心绞痛“傻傻分不清楚？一张表帮你鉴别！
四、年轻人也会发生心梗吗？
我国发生心梗的平均年龄为62岁，但近几年来，45岁以下的中青年群体心梗发病率逐年上升，心梗发病呈现年轻化趋势。
老年人的血管狭窄，一般经历了三四十年的病变过程，血管的侧支循环已经建立起代偿功能。中青年人心脏功能活跃，出现狭窄后，侧支循环还没建立完备，心梗极易导致大面积心肌坏死。
年轻人出现急性心梗的原因可能有多种，其中一些可能因素包括：
1
遗传因素
有些年轻人可能携带具有遗传倾向的心血管疾病基因，如高胆固醇血症、高血压、冠心病等。这些基因可增加患心梗的风险。
2
不良生活习惯
不健康的生活方式，如吸烟、饮酒过量、熬夜、不规律的饮食和缺乏运动，会增加患心梗的概率。
3
药物滥用
某些年轻人可能滥用非法药物，如可卡因或安非他命等，这些药物对心血管系统造成严重损伤，增加心梗风险。
4
炎症性疾病
一些炎症性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，与心血管疾病的发生存在关联。
5
其他疾病和情况
某些特定疾病和情况，如糖尿病、高血压、肥胖、应激反应等，也可能导致年轻人发生急性心梗。
五、心梗会带来哪些危害？
心脏破裂
少见，常在起病后1周内出现。由于梗死部位的心肌慢慢地开始坏死，就会变得越来越薄，没有了原来的弹性，加之心脏的持续搏动，就会导致心脏发生破裂。
由于心脏破裂的位置的不同，血液由伤口进入心室就会导致急性心衰的发生，严重危及患者的生命。
2
心律失常
一旦患者发生急性心肌缺血，其血液动力学就会发生异常，其心肌细胞就会由于缺血而逐渐开始坏死，导致心律失常。如果不能得到及时的治疗，就会进一步发展为室颤。
3
心力衰竭
一般在发病几个小时以后，因为心肌梗死导致接心肌的结构有了一定的变化，心肌泵血的功能受到严重的损害，不能给全身的血液循环进行充分的供应，具体表现为咳嗽、气促以及呼吸困难等。
4
心肌梗死综合征
发病率约1%-5%，一般在发病几周或者几个月内出现，可反复发生。具体表现为胸膜炎、心包炎或者肺炎等，一般有胸痛或者发热的症状。
5
栓塞
发病率1%-6%，见于起病后1-2周。主要是左心室血栓脱落，导致肾、脑、四肢或脾等动脉栓塞。如果是下肢静脉血栓部分脱落的话，就会产生肺动脉栓塞。
六、心梗发作时需要做什么？
心梗抢救要闯三道关，一是患者自己，二是急救运送，三是医院救治。其中患者这关非常重要，那么心梗发作时，患者及身边的人该做什么呢？
1
让患者就地坐下或平躺，避免情绪激动，不可随意搬动、扶起患者。
2
立即拨打120等待救护车，不可自驾或打车去医院。
3
谨慎服药，如果有条件最好给患者测下血压，血压过高或过低时，服药可能加重病情。
硝酸甘油：在明确血压不低时再舌下含服。如果没有条件测血压，患者出现头晕、大汗时，不可盲目服用。
阿司匹林：在明确血压不高时服用。如果患者血压过高，服用大剂量阿司匹林会有脑出血风险。
4
患者出现心跳呼吸骤停时，可进行心肺复苏。如果患者还有心跳和呼吸，心肺复苏反而会增加室颤风险。
七、心梗的治疗
急性期的治疗：以“时间就是心肌，时间就是生命”为基本原则，越早期干预治疗越好。其目的是为保护和维持心脏功能，挽救濒临坏死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。
1
一般治疗
绝对卧床和持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。
2
镇静止痛
为减少心肌耗氧量，烦躁不安、精神紧张者可给予镇静药物。
3
生命通道
入院后尽快建立静脉通道。
4
再灌注治疗
再灌注治疗是急性心肌梗死最主要的治疗措施。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。
因此，对所有急性心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。
（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI）也就是平时我们说的造影和支架，在有急诊PCI条件的医院，应尽快争取家属知情同意后行急诊PCI。
（2）溶栓治疗
发病3小时之内溶栓效果同急诊PCI相当，发病大于3小时效果较差，但治疗指南建议溶栓后2小时仍需冠脉造影评价溶栓效果，必要时实施补救性PCI。
5
药物治疗
DAPT（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是所有急性心梗患者的基础治疗。指南推荐，发病前未服药者，应立即嚼服阿司匹林300 mg；需急诊PCI或溶栓者，加服氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg（＜75岁替格瑞洛，＞75岁氯吡格雷）。
不论是单纯药物治疗还是进行了PCI，都应进行DAPT至少1年。无低血压者可静脉泵入硝酸甘油。低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射5-7天。同时治疗高血压、糖尿病等疾病，调脂、戒烟、规律的生活习惯必不可少。
八、心梗的预防
保卫心肌，预防心梗，要牢记ABCDE原则！
A．阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
前者具有抗血小板聚集作用，可减少冠状动脉内血栓形成，后者可改善心脏功能，抗心肌重构，降低心衰发作几率，对合并有高血压、心功能不全者帮助更大。
如果没有出血风险、严重肠道不适或药物过敏等禁忌症，原则上要终身服用。
B．β-受体阻滞剂(Beta blocker)和控制血压(Blood Pressure)。
目前研究资料已证实，若无禁忌症的心肌梗死后患者使用β-受体阻滞剂，可明显改善心功能及降低心肌梗死复发率和猝死风险。
因为血压增高会增加心肌的耗氧量,加速心室的重塑,影响心功能,增加心脏的后负荷,所以建议心肌梗死患者积极控制血压在130/80mmHg以下，且可减少高血压导致的并发症，如脑血管意外、肾功能损害、眼底病变及主动脉夹层等。
C．降低胆固醇(cholesterol)和戒烟(cigarettes)。
冠心病的患者需要严格控制低密度脂蛋白胆固醇，因为低密度脂蛋白胆固醇是导致动脉粥样硬化最危险因素，控制低密度脂蛋白胆固醇首选他汀类药物，如果效果不佳，可以加用依折麦布等，如果两种药物仍无法控制好，则可能需要选用新型的PCSK9抑制剂。
通过饮食控制和合理服用调脂药物把低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4mmol/L以下，这样可大大降低心肌梗死的再发率。
吸烟可导致血管内皮的损害，是冠心病心肌梗死的重要致病因素，所以必须戒烟。同时戒烟可降低慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病和肺癌的患病率。
D．控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。
进食过多含胆固醇丰富的食物如动物内脏、肉类、海鲜、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。
因此，心肌梗死后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼、蔬菜、水果。
糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因，控制糖尿病对冠心病患者是非常重要。同时也应谨防低血糖发生。因为低血糖可导致心肌供血、供氧不足，诱发心肌梗死，导致严重后果。
E．宣传教育(education)和体育锻炼(exercise)。
冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等常用急救常识，如发生心绞痛或出现心肌梗死症状时可含服硝酸甘油（低血压、休克时禁用）和救心丸等，可大大减轻病情和降低猝死风险。
避免过度劳累诱发心绞痛、心肌梗死；同时患者应多关注天气，根据温度变化及时增减衣物；避免情绪波动过大；避免在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在他人帮助下进行。
心肌梗死后随着身体条件逐渐好转，根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥，运动要循序渐进、适可而止、因人而异，这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心肌梗死的重要举措。
参考文献：
[1]2022年中国心血管健康与疾病报告
[2]急性 ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
[3]内科学(第九版)
作者简介
何里香/大内密探007
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