心影重重——年轻女性反复出现支架内再狭窄，原因令医生欲哭无泪
作者：小可真 天津市胸科医院
小芳是一名农村姑娘，经过多年的努力终于考上了心仪的大学，毕业后在北京一家大公司工作，成为了一名令人羡慕的白领。在大城市拼搏了几年的她本该到了谈婚论嫁的年纪，可是烦心事却接二连三的找上了她。
在大公司加班是家常便饭，小芳因为年轻自然加班的机会更多，但从小吃苦耐劳的她从未感觉辛苦。可是最近她经常在忙碌一天之后出现胸痛，休息10来分钟就能缓解，她觉得可能是最近工作太忙了，所以跟领导申请了年假。在家躺了2天，小芳觉得神清气爽，本想趁此机会把家彻底打扫一遍，可是没干多少活，胸痛的感觉又来了，她不得不坐下休息，过了一会儿症状就缓解了。她觉得是不是自己可能是病了，但不敢跟老家的父母说，于是她叫上同事陪自己去了医院。
来到医院，经过分诊台的鉴诊，她被安排到了心内科门诊，接诊的主任看她这么年轻，觉得应该是因为工作压力大造成的植物神经功能紊乱，但当了解的小芳的情况后，主任觉得事情不是那么简单。小芳的症状与劳力性心绞痛十分类似。但小芳既往否认高血压、糖尿病、高脂血症史，也没有吸烟、饮酒史。母亲在55岁确诊冠心病。最终，小芳在主任的建议下办理的住院手续。
住院后，主管医生对小芳进行了相关检查，她在心绞痛发作时心电图存在ST-T改变，超声心动图除主动脉瓣轻度反流外，余无异常。由于小芳比较年轻，对其进行了炎症指标的检查，发现其超敏C反应蛋白、血沉均升高。择日，小芳接受了冠脉造影检查，左主干和右冠开口竟然存在严重狭窄，于左主干和右冠开口各植入1枚西罗莫司药物洗脱支架（图1）。
图1 冠脉造影及支架植入
支架植入后小芳症状得到了明显改善，故事本该到此完美结束了，推测小芳的冠心病是由早发冠心病家族史所致。
但事情远没有结束，小芳的噩梦才刚刚开始。后来，小芳的其他检查结果出来了，证实小芳患有多发性大动脉炎合并冠心病，为NumanoⅤ型。于是在抗栓、调脂药物的基础上，小芳还接受了强的松、环磷酰胺和甲氨蝶呤等治疗。经过一系列的治疗后，小芳的炎症标志物很快就降到了正常水平。但不幸的是，小芳的冠心病并没有因此变得稳定，由于反复出现支架内再狭窄（图2），小芳又接受了5次内科介入血运重建治疗，其中4次普通球囊扩张治疗和1次药物涂层球囊扩张，其中应用药物涂层球囊后持续时间最长（约9个月）（图3），更令人惊讶的是，在此期间小芳的炎症标志物基本正常，包括双抗在内的冠心病二级预防药物也规律使用。
图2 支架内再狭窄的造影结果和血管内超声影像
图3 心脏事件与相应的治疗和炎症标志物
似乎病魔并没有放过小芳的意思，此后她又经历了6次内科介入血运重建治疗（每次间隔时间为2～3个月），其中于前降支又植入1枚支架。但疾病的进展还在继续，于是在3年后，医生决定给小芳进行冠脉搭桥治疗，术前炎症标志物处于正常范围，PET-CT发现除升主动脉左缘和头臂干处于炎症活跃期外，余动脉区域未见活跃征象，最终，医生搭了三根桥血管（左乳内动脉-前降支、大隐静脉至钝缘支和大隐静脉至后降支），吻合口避开了升主动脉炎症活跃区域，术后病理未见吻合口有任何炎症活动。
经历了一次次的治疗后，小芳终于得救了，搭桥术后2年没有发作过心绞痛和心血管事件，术后1年复查冠脉CTA发现前降支支架已经完全闭塞，右冠支架内通畅，三根桥血管均通畅，但右冠桥血管吻合口有狭窄。
小芳这些年的心路历程自不必说，当她最后一次走出熟悉的医院大楼，冬日的阳光照在她的脸颊，她深吸了一口凉凉的空气，感觉到自己像重生了一样，不禁露出了微笑，可不知何时，嘴角却尝到了泪水的咸涩。
故事到此就告一段落了，小芳的经历让人叹息，而一直负责小芳治疗的医生也是欲哭无泪。当多发性大动脉炎合并冠心病，治疗方案的选择值得我们深思。
早期研究发现，对于上述患者，经皮冠脉介入治疗的支架内再狭窄风险非常高，建议首选冠脉搭桥治疗，特别是在炎症活动期。在进行冠脉搭桥治疗前，应使用PET-CT对升主动脉及分支进行评估，避免桥血管吻合口处存在炎症反应。
而对于炎症稳定期的患者，经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥治疗的效果应该是类似的，但本例患者对此结论予以了反击。于是有学者探索用药物涂层球囊进行治疗，甚至用于无保护左主干病变，以减少因支架金属刺激等原因导致的再狭窄，个案报道发现经药物涂层球囊治疗，患者最长可以保持7年无症状发作。
根据最新专家共识指出，药物涂层球囊的适应证如下（表1）：
表1 药物涂层球囊适应证
目前药物涂层球囊的适应证较前已明显扩展，但临床实际操作中，还是主要用于上表红色字体的情况，其余情况绝大多数需要植入药物洗脱支架。值得注意的是，因多发性大动脉炎通常类似血管开口，使用药物涂层球囊在操作时风险极高，如经验不足或准备不充分不可轻易尝试。
综上，对于年轻女性存在冠心病的情况，我们一定要充分考虑病因，并进行全面评估，才能制定最好的治疗策略，让患者的泪水和医生的汗水白流。
参考文献
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3. Gunawardena TD, et al. Drug-Coated Balloon vs. Drug-Eluting Stents for De Novo Unprotected Left Main Stem Disease: The SPARTAN-LMS Study. J Cardiovasc Dev Dis. 2023, 16;10(2): 84.
4. 《药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）》专家组. 药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）. 中国介入心脏病学杂志. 2023, 31(6): 413-426.
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