血压高达260mmHg，不是肾动脉狭窄，诊断一次次被推翻……

2023-09-15 11:09

高压低钾，诊断这个疾病不容易

撰文丨柴柴

在肾内科见到一个血压高的患者并不稀奇。但是这么逆天的血压，你见过吗？

血压260/120mmHg的患者，拖了1周才就诊！暂不考虑脑出血

这天，柴医生正在科室忙碌，一阵急促的电话铃声打断了柴医生的思路。原来是急诊的同事打过来的电话，说门诊来了个血压“逆天”的患者，请柴医生赶紧下去看一下。

柴医生忙问了问血压的情况，同事说刚刚量了个血压240/110mmHg。这血压属实有点高，要高度怀疑脑出血的风险啊。同事解释道，神内的医生已经到了，相关检查暂时排除了脑出血的可能，这才叫肾内的医生下去看看。

柴医生跑到急诊一看，这是个58岁男性患者，目前神志还是清醒的，因“头痛、球眼痛、眩晕、胸痛、呼吸短促2月，加重1周”就诊。大概在1周前，患者上述情况逐渐加重，并出现血压增高的情况，患者自己在家中测量了血压，最高达到260/120 mmHg。

柴医生心里想着不妙，忙问患者：“这么高的血压你不吃药吗？”家属回答：“吃着呢，吃好几个药呢？”随即，家属拿出来几个药盒子说：“每天吃氯沙坦 50 mg，比索洛尔10 mg，氨氯地平10 mg，莫索尼定0.4 mg。我记得可清楚了，每天都监督他吃药……”

这种不明原因持续血压升高的患者，还是先收入院比较保险。

高度怀疑肾动脉狭窄，结果又被打脸了

刚到科室，同事就告诉我，患者肾功能报告出来了，肾功能已经受损了。

入院之后，患者及家属提到，患者曾有肾结石，高血压这个病也有10年了，还有就是2年前，不知道怎么回事，吃降压药也降不下来血压了。这是出现了耐药性啊！

再仔细一问，果然，患者有耐药动脉高血压和中风的家族史，且家族中有年轻人相继因这两种疾病去世。

这时候，部分检查报告也回来了。

表1 患者部分检查结果及正常范围

结合患者相关情况，目前暂不排除肾动脉狭窄。结果彩超的结果一出来，又被打脸了。

患者腹部超声提示：检查正常，未见肾脏病变，排除肾动脉狭窄的可能性。这下柴医生可犯了难。不是肾动脉狭窄，难不成会是库欣综合征？

这会儿，患者24小时动态血压、皮质醇抑制试验、醛固酮激素刺激试验、24小时蛋白尿的结果还没出来，且等结果出来。

一度被怀疑库欣综合征，梅开二度！

第二天清晨查房，柴医生仔细看了看患者的外貌，关键是这也不符合满月脸、水牛背的表现啊。再看一眼检查结果，这确定不是库欣综合征啊。

表2 患者部分检查结果

值得注意的是，在血压最高时，尿肾上腺素显著升高。午夜给予1毫克地塞米松后，早晨皮质醇激素水平就降低了，这就排除了库欣综合征。

完善腹部增强CT，终于找到真凶！

与患者沟通后，建议患者行腹部增强CT扫描以明确病因。腹部CT如下所示（图1）静脉造影显示左侧肾上腺增生，横径达7mm，并可见直径5mm的低密度结节。在此过程中，患者血清肌酐水平高达2.2mg/dl。

图1 患者增强CT影像图源参考文献^[1]

此外，尽管接受了抗高血压药物治疗，但现在患者仍存在持续性高血压，这种情况下，你觉得会是什么疾病呢？后续如何治疗呢？

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参考文献：

[1] A case with primary hyperaldosteronism associated with chronic kidney disease[J]. Radiology Case Reports,2022,17（3）.

责任编辑：小七

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来源: qq