一位56岁的女士，感觉恶心、乏力来医院检查。她之前从未做过体检，这是她二十年来第一张化验单。
生化检查显示，血肌酐1303μmol/L（图1）。
众所周知，血肌酐是肾功能指标，她的血肌酐这么高，肯定是尿毒症了。
对于尿毒症这个名词，大家都不陌生。
许多慢性肾脏病，比如糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎等，如果得不到及时有效治疗，病情逐渐恶化，血肌酐逐渐升高，超过707μmol/L，或者肾小球滤过率低于15ml/min，就诊断为终末期肾病，也叫慢性肾脏病5期，俗称尿毒症。
而一些急性肾损伤，比如严重失血、脱水导致肾灌注不足，或者药物、毒物导致急性肾小管坏死或急性肾小管间质肾炎，或者尿路完全梗阻等，也会导致血肌酐短期内骤然升高，甚至超过707μmol/L。
结合这个患者相关病史与辅助检查，让我们通过4步来理清尿毒症的诊治。
对一个病史不明的患者，发现血肌酐升高，首先要明确是急性损伤导致的升高，还是慢性疾病引起的升高，抑或慢性的基础上急性升高。判断是急性还是慢性，病史非常重要。但一些检查，比如血红蛋白、钙磷代谢指标和肾脏大小等，也可以帮助进行鉴别。
肾脏分泌促红细胞生成素促进红细胞的生成，肾衰竭后，促红素分泌不足，红细胞生成障碍，会出现贫血，称肾性贫血。所以慢性肾衰竭会出现贫血，而且贫血的程度一般与肾衰的程度相一致，贫血越严重，表示肾衰越严重。而急性肾损伤导致的急性肾衰，因病程太短不会影响到红细胞的生成，所以血红蛋白大多是正常的。这位女士的血红蛋白62g/L（图2），已经是严重贫血了，筛查没有发现导致贫血的其他原因，所以考虑是慢性肾衰竭，而且贫血的严重程度与她的尿毒症是一致的。
图2 患者血常规报告 （图源：作者）
肾脏活化维生素D，肾衰竭后，维生素D活化不足，钙吸收减少，磷排泄障碍，共同作用下导致继发性甲状旁腺功能亢进，会出现低血钙、高血磷、游离甲状旁腺激素升高，而且高血磷程度也与肾衰的程度相一致。因为长期低钙、高磷，会引起骨质疏松，甚至会发生病理性骨折，CT检查会有相应发现。这位女士低血钙、高血磷，数值达到4.09mmol/L，游离甲状旁腺激素水平非常高，也与肾衰的病情是一致的。（详见图1、图3。）
图1 生化检查 （图源：作者）
图3 患者甲状旁腺激素检测结果 （图源：作者）
正常肾脏长约10cm，肾皮质厚1.5cm，而且超声检查回声均匀。如果肾脏长径小于8.5cm，或者皮质变薄小于1.2cm，就考虑是肾萎缩，皮质回声增强表示肾小球硬化。通常情况下，急性肾损伤，肾脏大小正常或者略有增大；而慢性肾衰竭，肾脏萎缩，皮质变薄，回声增强。
图4 患者肾脏彩超结果 （图源：作者）
综合判断，这位女士是一个慢性肾病引起的尿毒症，而且病史较长。
尿毒症不是一个病，而是各种慢性肾脏病的晚期状态。导致尿毒症的原因很多。其中包括原发于肾脏的疾病，比如肾小球肾炎、多囊肾等。也有各种原因导致的继发性肾病，比如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等，那她是什么原因造成的呢？病史很重要，但她没有可参考的病史，以下病因只是根据现有的资料进行的临床推测。▎回答：患者无没有糖尿病，检查血糖也是正常的（图1显示），基本上排除了糖尿病肾病；高血压与肾脏病的关系比较复杂，一方面，高血压5~10年可以引起肾损害，称高血压肾病；另一方面，肾损伤后激活RAS系统，而且同时存在钠水潴留，会出现高血压，称肾性高血压，高血压和尿蛋白同时出现。她入院检查有高血压，但高血压的病史不清，很难从时间上判断因果关系。不过，一般来说，高血压肾病尿蛋白量都不大，尿蛋白定量很少超过1.5g/d，这位女士表现为大量蛋白尿（见图5），虽然病史不清，也能基本排除高血压肾病。如图3、图6、图7结果所示，患者的自身免疫相关指标检测都是阴性的，这基本排除了狼疮性肾炎、系统性小血管炎肾炎等自身免疫性疾病导致的尿毒症。
▎回答：肾脏彩超检查未见多发囊肿，可以排除多囊肾。她起病隐匿，症状不典型，大量蛋白尿，符合慢性肾小球肾炎的基本特征，推测应该是慢性肾小球肾炎导致的尿毒症。此外，患者的抗磷脂酶A2受体抗体阴性，如果细分，可能不是原发性膜性肾病，大概率是IgA肾病。
当患者确诊为尿毒症后，常常引起以下指标的异常，这也决定着后续治疗的方向。
肾衰竭后，除了血肌酐排泄障碍，尿素氮、血尿酸等代谢废物也排出障碍，会出现尿素氮和血尿酸明显升高。血肌酐、尿素氮、血尿酸等代谢废物呈酸性，代谢废物蓄积会引起代谢性酸中毒，二氧化碳结合力低。尿毒症后钾离子排泄障碍，以及酸中毒，血液中的氢离子进入细胞内，迫使细胞内的钾离子迁到细胞外，会出现高钾血症。
慢性肾脏病会导致肾素血管紧张素醛固酮系统激活、高血压、钠水潴留，以及毒素的长期刺激等因素，慢性肾衰常会导致慢性心衰，称心肾综合征，心衰也是尿毒症患者的常见死因之一。这位患者的心衰标志物NT-proBNP＞30000pg/ml，推测合并有严重的心力衰竭（见图8）。
图8 患者NT-proBNP检测结果 （图源：作者）
慢性肾衰竭后也容易发生尿路感染，如患者尿常规检查显微镜下白细胞满视野（图9），显示存在尿路感染。
图9 患者血常规结果 （图源：作者）
尿毒症要选择肾脏替代治疗，包括血透、腹透和肾移植，家庭状况决定肾移植不现实，考虑到她的尿量不少，但心功能差，选取哪种肾脏替代治疗较合适呢?
肾脏是个泌尿器官，具有排泄和内分泌功能，透析替代的只是排泄功能障碍，而肾衰竭后引起的高血压、肾性贫血、钙磷代谢障碍等肾脏的内分泌功能失常，还需要哪些治疗呢？
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尿毒症不是一朝一夕形成的，尿毒症的发生是个漫长的过程。按照一般肾病规律推测，大约10年前她可能就有了肾病，10年时间哪怕一次简单的尿常规检查就能发现。
如果早发现及时治疗，也许会避免尿毒症的发生。但令人匪夷所思的是，她从没有做过体检。她说没有什么不舒服，做什么体检？
没有不舒服就认为身体健康，这是普遍存在的健康误区。而慢性肾脏病，以及许多疾病，早期是没有不舒服感觉的。你非要等不舒服了才去看病，可能病就很重了。
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