原创 | 大兄弟欺压小分子

最近美国总统拜登签署了一个叫做通胀缩减法案（IRA）,旨在控制因为自己过度印钱导致的通胀。药品价格增长因为长期超过平均通胀率而成为众矢之的，这个法案首次允许美国老年医保自2026年起限制10款价格最高处方药（老年医保D部分）的价格，到2029年可监管处方药数目可以增加到20个、院外治疗药物（老年医保B部分）也可以增加20个。进入这个名单药物首先必须是挽救生命的急需药物、其次是相对成熟。“成熟”的定义是小分子药物上市9年、生物药上市13年以后，这令大小分子药物得到区别对待、也简介影响两类药物的市场回报。礼来CEO公开讲这会影响企业开发小分子药物热情，因为小分子药物可能专利期未到就受到医保的限价处理。

美国政府为保护医药创新禁止老年医保这个最大客户与厂家讨价还价，因为如果允许厂家其实没有任何话语权。这个法案所谓允许老年医保参与定价其实更象一个强制规定，如果药物没有满足医保认为的公平价格会被重罚前一年销售的65-95%。美国价格一直世界最高是美国公众长期不满的现状之一，所以驴象两党都提出限制药价的各种策略、但这个IRA法案在参众两院都没有得到共和党议员的任何支持。

反对自有反对的理由。消费者最关心的是性价比，而性价比是不以人的意志为转移、而是由市场调控和优化的。人为强制降低价格不能优化性价比，只会迫使厂家去开发更低性能产品。如果白粉和白菜一个价，毒贩自然不会冒生命危险去贩毒。同样如果高风险创新药没有足够的市场回报，厂家和投资者也不会支持这样的投入、最后会降低救命药物的发现和上市速度。美国药价虽然最贵，但也得到制药工业的VIP待遇。美国人疾病会得到制药界的优先接待，而非洲每年造成大量人口死亡的热带病却鲜有人关心。不是说这个现实很公平，但是这是资本的本性。

限制药价已经够意思了，这个法案还区别对待小分子和生物药、仿佛国会议员们知道患者更需要哪类药物。药物分子无论大小都要通过公平竞争获得生存机会，而不是由国会钦点winners 。大小分子药物从申请全球专利到上市时间无差别，都是12年左右。大分子药物并不比小分子更耗时、而且临床成功率还更高，所以不需要过度保护。此前药物独占期政策也是向大分子倾斜，大分子药物的12年远长于小分子的5年。但这个法案名曰通胀缩减法案、但却打击对降低药价更有利的小分子药物，实在令人匪夷所思。小分子药物因为专利过期后很容易出现大幅降低药价的仿制药，而很多生物药专利过期后成为长生不老产品、对通胀影响大得多。过去几年出现过几个专利未到期就被市场竞争拍死在沙滩上的产品，这个法案提供了一个专利未到期但商业寿命终止的新机制。

小分子药物曾是制药业的中流砥柱，即使在各种新modality风起云涌的去年仍然占新上市药物的62%。因为可以进到胞内和中枢等特殊组织有着大分子药物无法比拟的优势、可以口服更是很多疾病治疗难以代替的给药方式。而数十亿年天然演化优选的天然产物分子骨架暗含生命的深刻玄机，并不是人工筛选能轻易代替的。即使制药工业专家对大、小分子在未来疾病治疗的作用也难以做出准确判断，国会这些外行大笔一挥说就这么定了实在令人无语。大兄弟（big brother）不要成为科技创新的“检查点”，更不要越俎代庖去替市场pick the winners。