美国医疗保险知识系列：奥巴马医保面面观

2023-11-30 13:11

若无法透过公司团体购买医疗保险，那便得自行购买了。选哪种？一个是政府政策；一个是商业保险。两套方案都有其优势和劣势，需要根据个人实际情况来做判断。我将陆续细说每套方案的细节，然后进行对比，让大家在对各方面都有详细了解后更合理地选择真正适合自己的那款。

在政府规划中，如果您年纪超过65岁，那么就需要购买Medicare（也叫红蓝卡）；而对于那些收入不高的人们，则可以考虑申请Medicaid（又叫白卡）；如果您既不满足上述条件，又没有购买保险，那就必须选择奥巴马保险（ACA）。

但是，“奥巴马保险”到底是什么呢？

估计很多人对它了解不多，甚至连模糊的概念都没有。到底哪些人可以购买呢？应该什么时候购买？包含哪些保障？谁能拿到补贴？如何选择适合自己的保险？如何购买呢？有哪些要特别注意的点？等问题，我相信在看完我这篇文章后，您都会找到解答。

奥巴马保险其实并不是某个特定的保险名称，而是一项法案，全称是“病人保护与平价医疗法案（Patient Protection and Affordable Care Act，简称PPACA）”，有时候我们也会称之为奥巴马健康保险法或简单称为Obamacare。这是美国总统奥巴马于2010年签署的一个联邦法，它的主要目的就是为了提高美国人民的医疗保险覆盖率，并且降低大家的医疗费用。在此，我用“奥巴马保险”或者ACA来指代这个法律以及所有符合该法案的医疗保险。

根据ACA的规定，美国联邦政府和州政府共同设立了一个叫做医疗保险市场（Health Insurance Exchange / Market Place）的机构，在这里，个人和小公司可以为自己、家人以及公司员工挑选合适的医疗保险。

ACA还规定，无论是美国公民，还是拥有绿卡的移民，加上其他在美国长期居住的合法居民，都必须参加符合法律规定的医疗保险，不然就会面临罚款。不过川普上台以后，这个强制性的条款已经在绝大部分州被撤销了。

申请条件

奥巴马保险的注册申请需要符合以下基本条件：

必须是美国公民、绿卡移民或是在美国长期居住、工作的合法居民
没有参加公司团体保险、Medicare、Medicaid、CHIP等其他政府保险计划

若您持有非移民签证，比如B1/B2/F/J/M/Q/L/H/O等签证，如到美国旅游探亲、商务考察、学习交流或短时间工作的人士及其家属，您将无法购买奥巴马保险，然而您可以根据您的行程时长来选择性地购买旅行医疗保险。

年度开放期（OEP: Open Enrollment Period）

奥巴马医保仅限每年的特定开放时段才可进行注册购买，2024年的报名截止期限是2023年11月1日至2023年12月15日。现在就已经开始了，然而就只有短短的45天而已，如果错过一天就意味着错过整整一年，所以若您有意购买奥巴马医保，请务必在日历上标记好这个时间点！

如果在这期间注册购买，医疗保险将从2021年的1月1号开始生效。

特殊注册期（SEP：Special Enrollment Period）

如果一旦错过了这个开放期，还有没有可能补上呢？答案是除非你符合以下这些特殊注册条件，否则不能再追加注册。这些特殊事件包括：

移民身份改变（如新移民、绿卡入籍等）
搬家（换到别的州和郡）
家庭成员改变（比如结婚、离婚、生孩子、收养孩子、家人去世等）
失去原有健康保险（如失去工作、白卡被停等）
刚从监狱里出来

值得提醒的是：在特殊事件发生的60天内必须抓紧办理特殊注册，否则就必须等到下一个开放期才能注册。

必要医疗福利（EHB：Essential Health Benefits）

政府规定，所有ACA保险计划都必须包括以下这些最基本的“必要医疗福利“:

医院门诊
急诊和救护车
住院
怀孕产检、生产和新生儿护理
心理健康、药物滥用服务，包括行为健康治疗（包括咨询和心理治疗）
康复服务和设备
处方药
化验服务
预防、保健和慢性病管理
儿科服务，包括儿童口腔和眼睛护理
避孕（避孕指导、避孕药费用等）
母乳喂养（比如母乳喂养指导、吸奶器费用报销等）

这些福利是ACA计划需要满足的基本条件，各个保险供应商也能在此基础上提供更多的保障项目。同时平价法案又规定，不能以投保人的物理状况（比如已经有疾病等）、收入、种族等原因拒绝投保或增加价格，以保证每个人都能够平等地获得保障。

政府保险补贴

为了让低收入群体及家庭能负担得起医疗保险，美帝政府会给那些通过医疗保险市场购保的个人和小公司们发补贴（也就是我们常说的津贴）。一般来说，那些收入在联邦贫困线上下100%～400%区间的人群/家庭都有可能拿到不同额度的津贴。

2023年的联邦贫困线定义见下图：

本文所提及的收入乃针对2023年度的预期调整后总收入（Modified Adjusted Gross Income，以下简称MAGI）进行概算。其计算方法如下：

MAGI = AGI + 尚未缴纳税收的海外所得 + 未缴纳税收的社安福利 + 免税投资收益

AGI （Adjusted Gross Income，调整后总收入） = 纳税报表中第7列的数值

其实对于很多人来说，MAGI基本上等同于或者接近于AGI。参照上述联邦贫困线表格，大家可以相对容易地判断自家是否能够享受到政府的保险补贴。

假如获得了政府保险补贴，别忘了向国税局申报当年度的所得税（Federal Income Tax Return）及Form 8962 （Premium Tax Credit，保险补贴税款抵免申请表），否则所获福利将被取消。另外，因为购买保险时得到的补贴是按照2021年的预计收入计算的，若实际收入与购买保险时的预估值存在差异，比如家庭人口有所变化，都可能影响政府保险补贴的金额。IRS会依据申报税款时提供的准确收入重新核算2021年的医疗保险补贴。假如您已获得的保险补贴与实际补贴出现偏差，IRS会实行多退少补政策。因此，在投保时提供更为确切的收入预测颇为重要。

ACA保险种类

ACA保险分为四种类别，分别用铜、银、金、白金（Bronze、Silver、Gold、Platinum）来命名，所以通常被称为金属计划（Metal Plan），每一种计划都必须提供政府要求的 “必要医疗福利”项目，但是并没有规定白金和金计划一定要比铜、银计划提供更多的医疗保障。

它们的主要区别在于医疗费用的分担比例（coinsurance）不同，四种金属计划中，保险公司和个人承担费用的百分比分别为：

铜卡 60% 40%
银卡 70% 30%
金卡 80% 20%
白金 90% 10%

对于同一保险公司提供的产品，因为医疗费用的个人分担比例铜级最高，白金级最低，所以通常铜级的保险费最低，白金级的保险费最高。

医疗网络

医疗网络决定了保险公司和医院、诊所、医生之间的协议方式。最常见的有以下几种：

HMO：规矩挺多的，除了紧急情况，就医只能在网络内进行；每个投保人都得指定一位家庭医生（PCP：Primary Care Physician），如果要看专科，还得经过PCP的推荐（referral）后才能得到报销。考虑到这类限制，所以保费相对较为划算。
EPO：自由度比HMO高一些，除了紧急情况外，只能用网络内的服务，但是不需要家庭医生，看专科也不需要referral。
PPO: 相对来说自由度较高，无需指定PCP，无论在医院就诊还是看专科都不需要他人推荐，既能访问网络内部的医生又能咨询网络外部的医生，但若采用网络外部服务，自主支付的部分将会大幅度增加，因此，还是建议大家尽可能地利用网络内部的服务。然而，这种保险费用也相对较高。
POS：是介于HMO和PPO之间的计划，需要指定家庭医生，需要referral才能看专科医生，但是可以用网络内和网络外的服务，只是用网络内的自费部分少很多，保费比HMO贵，比PPO便宜。

以下是四种计划的对比总结：