今天，我也成了被困在DRG里的医生！

今天是手术日，我们组一口气做了八台手术。

所有手术都很顺利很成功，但手术台上的气氛却有一些压抑，大家都在为刚收治的一名患者发愁。

不是为他的病情发愁，而是为他的费用发愁。

不是为病人没钱而发愁，而是为医生要赔钱而发愁。‍‍‍‍‍‍‍‍‍

患者是一名42岁男子，既往有多年的糖尿病病史，因为右下肢皮肤软组织感染而住院。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

患者刚被送进病房安置到床上，神奇的一幕出现了：

平时总是赖在床上，不肯遵医嘱下床活动锻炼的患者，突然自己强撑病体主动下床了。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

之前赖着不想出院，跟医生磨磨唧唧想多住几天的患者，突然主动找医生要求出院了。

满屋的病人，都跑到屋外呆在走廊里，不肯进屋。‍‍

原因很简单：这位新住院的患者，实在是太臭了。阿宝还没走到病房门口，一股闻之欲呕的恶臭味就扑鼻而来。‍‍‍‍‍‍‍

这股恶臭味，来自患者的右下肢。作为一名在全国最顶级科室从业几十年，擅长处理各种复杂创面的烧伤专家，阿宝早已经身经百战，久经各种腐烂恶臭创面的考验，修炼到了百臭不侵的地步。但是，当我打开患者包扎后，那股迎面而来的浓郁醇厚，辛辣刺鼻，沁人心脾，入脑入魂的恶臭味，险些让阿宝当场口吐白沫。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

患者的整个右下肢都严重肿胀，右小腿肿胀尤为严重，有大片张力性水疱，部分皮肤已经发黑坏死，右足背侧更是有大块腐烂流脓创面，部分骨头已经裸露在外，变成了黑绿色。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

用剪刀剪开小腿坏死皮肤，恶臭的脓液如泉水般向外涌出，下方的肌肉组织已经大范围坏死腐烂，用手一抠就掉下来一大块。‍‍‍‍‍‍‍

病人血糖是22，而正常值是6以下。

病人身体已经非常虚弱，但此时的神志还算清楚，他感觉到气氛不对，带着哭腔紧张的问我：医生，我的腿不会有事吧？我才42岁，您千万要给我保住这条腿啊！！

我说：保腿的事儿咱先放一放，我先想办法保住你的命再说。‍‍‍‍‍

然后，马上联系急诊手术室，给患者安排急诊手术。‍‍

手术发现，患者的感染坏死范围从脚趾一直蔓延到大腿根部，整个下肢被感染侵蚀的千疮百孔，到处都是恶臭的脓液和大片的坏死组织，小腿的肌肉与肌腱更是大范围坏死，足部感染更是已经累及骨头和关节。‍‍‍‍‍

手术中的那股味道，就不用提了。

给病人做完清创引流后，患者收入重症监护病房。‍‍

即便在做完清创引流后，患者的化验结果依然一大堆的危机值：严重感染，严重电解质紊乱，严重低蛋白血症，严重贫血，严重低氧血症，等等～～‍‍

好在，手术做的还算及时，配合强效抗生素和支持治疗，患者病情恶化的势头总算被遏制住了。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

就在阿宝琢磨后续治疗方案，琢磨如何争取给患者保住这条腿的时候，下级医生的一句轻声提醒，如同晴天霹雳，让我们所有人都瞬间吓呆了。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

“宁主任，这个病人是DRG！”

所谓DRG，简单点说，就是按照疾病病种进行进行打包付费。在患者诊断某种疾病后，医保部门按照该疾病病种支付固定的费用。无论患者实际费用是多少，同一病种，医保部分支付的费用都是固定的。

如果超支，你懂的～‍‍‍

仔细计算一番后，我们发现：按照现有DRG付费标准，这名患者的最高支付额度，也就是四万多块。‍‍‍‍‍‍‍‍

要想在DRG付费额度内，或者至少不超出额度太多情况下完成这名患者的治疗，貌似只有一个办法：截肢！‍‍‍‍

但问题是：这名患者有强烈的保肢意愿；而且，按照我们的技术水平，是有很大希望给他保住这条腿，并恢复基本行走功能的。‍‍

如果要保肢的话，DRG给的这点额度，肯定是远远不够的。‍‍‍‍‍

要想给患者保留肢体，并最大限度的保留功能，就得多次手术。先反复清创，直到最终彻底清除感染病灶和坏死组织，然后在设法修复创面。保守估计，这个患者也需要四五次手术。

患者感染严重，全身情况极差，有脓毒性休克死亡风险，需要在重症监护室治疗，用强效抗生素控制感染，纠正低蛋白血症，纠正电解质紊乱，纠正贫血，改善全身状况，保护重要脏器功能，避免出现多器官衰竭。如果病人出现呼吸衰竭等感染并发症，可能还得用呼吸机支持治疗～～‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

别说一个铜板掰成两半花，就算掰成八块花，那也是远远不够的。‍‍‍‍‍

要给患者保这条腿的话，按最保守估计，这个病人最终治疗费用也会超出DRG付费标准几倍，闹不好要赔10万以上。‍‍‍‍‍‍‍‍‍

赔的这部分钱，最终会有相当一部分落到给病人治病的医生头上，也就是我们几个头上。‍‍‍‍‍‍‍‍

组里的年轻医生，孩子还小，房贷还没还完。每天从早到晚加班加点也就算了，让人家赔钱，实在说不过去。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

大家愁眉苦脸良久，最终阿宝叹了口气，对组里年轻医生说：

第一、无论如何要保证医疗安全，该用什么药用什么药，该做什么手术做什么手术，不要因为DRG影响患者治疗。

第二、既然患者有强烈保肢意愿，我们又有这技术能力，那就还是努力给他保吧，截肢的事情暂时不要考虑。

第三、DRG费用超标问题，我们回头给医保办写个情况说明，申请一下豁免。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

实在不行，最后罚钱的时候，罚款我一个人出吧。我是上级医生，治疗方案是我定的，责任我来付。

好歹，我公众号有些打赏和广告收益，咱们这也算是以文养医。

最后，就DRG付费问题，作为一个在临床一线摸爬滚打几十年的医疗老兵，阿宝想对医保主管部门说几句肺腑之言：‍‍‍‍

阿宝相信，国家推行DRG付费制度，肯定是经过了科学的论证和谨慎的评估。对这一举措，阿宝理解、尊重、支持、服从。‍‍‍‍‍

但是，在现实中，DRG付费制度确实存在一些问题，需要进一步完善和解决。

首先，DRG付费制度，很多时候未能体现患者病情轻重的差异。‍‍‍‍‍

同一种疾病，不同患者的病情轻重治疗费用，有时候差别甚大。‍‍‍‍‍

比如下肢的皮肤软组织感染：较轻的感染，可能不需要手术，保守治疗就能解决；而一些较重的感染，可能需要做简单的手术处理；但是，一些极其严重的感染，可能会危及患者生命，需要反复多次手术，甚至需要在重症监护室抢救治疗很长时间。

同一病种完全按照同一标准付费，不考虑病情严重程度差异，是不合适的。

在现实中，病情较轻的病人，往往集中在基层医院；而病情复杂危重的病人，往往集中得三甲医院。这就导致技术水平越高的医院越赔钱，同时也必然导致部分医院和医生推诿拒收那些病情严重的患者。‍‍‍‍‍‍

此外，同样的疾病，有不同的治疗方案和治疗效果。‍‍‍‍‍

就以我们文中提到的患者为例，该患者如果手术截肢，会节约一大笔医疗费用。但如果选择保肢，则需要多次手术，住院时间和治疗费用会大大增加。‍‍

如果不考虑病情严重程度和治疗方案的差别，同一疾病完全一刀切的按照同一标准支付的话，那不仅会导致部分医院医生推诿拒收病情严重复杂的患者，还会导致部分医院和医生倾向于采取简单粗暴但廉价省钱的治疗手段。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

我相信，这肯定不是DRG付费制度的初衷，而是大家应该齐心协力避免的结果。‍

希望国家医保部门，尽快细化完善DRG付费制度，解救那些被困在DRG里的仁心仁术的好医生。