医院亏损，总不能要求病人"按规定生病"吧？

2024-01-22 04:01

邓铂鋆

医疗行业财务专家

亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由，强制要求转院。

按病组付费（DRG）改革后，医院担心亏损，不敢收治“不按照规定生病”、病情复杂的病人。

这是近期在网上流传的关于医保的几则消息。以笔者在医院的观察来看，这些情况确实存在。

对此，国家医保局做出回应，称在医保支付方式改革实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。同时，有医改专家指出，医疗机构简单粗放管理的同时，不排除按病组付费制度在实践层面存在一定的改进空间，导致个别医疗机构推诿危重病人。

那么，“按病组付费”对于医疗机构来说意味着什么呢？它真的如同一些言论所说的，成为了束缚医务人员救死扶伤的阻碍么？

何为“按病组付费”

“按病组付费”（简称“DGR”）和“区域点数法总额预算和按病种分值付费”（简称“DIP），是我国近年来医保基金管理的重点推进措施。

DRG即疾病诊断相关分组付费，是以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组，根据病人的主诊断、合并症、并发症、手术与否、性别、年龄等因素，形成若干种疾病诊疗的“套路”组合，即临床路径。

比如一位诊断为“膝关节骨关节炎”的35岁健康男性病人，在住院第一天该完成哪些检查，第几天该实施手术，术后有哪些药物治疗，如无特殊变故应该在术后第几天出院。从2009年我国摸索DRG至今，国家卫生健康委共印发了1212个临床路径，涵盖30余个临床专业，基本覆盖了我国的常见病、多发病。

DIP全称按病种分值付费，是在医保拨款总额预算机制下，利用大数据对病案信息中的“疾病诊断+治疗方式”等共性特征进行客观分析，赋予一定分值；医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，以每个病种的分值权重为主导，对医疗机构收治的每一病例实现标准化支付。

DIP与DRG的区别在于，医保局会统筹医疗机构的职能定位与地域的公共卫生发展实际，通过医保支付的经济杠杆，鼓励或是限制某一级别的医院收治某类疾病。

DIP的经济杠杆对于行业外的人士来说可能比较抽象。比如说，作为一家大型医院的肾内科医生，如果你像三十年前教科书上写的，只收治一些单纯用激素治疗的病人，医保对你的拨款是非常少的，甚至入不敷出。如果你积极开展新的诊疗技术——腹膜透析，成本比血液透析低，病人的并发症也相对少，那么医保给你支付的拨款是一个带有鼓励性质的较高数额，推广腹膜透析可以做到医院、医保、病人多赢。

按照目前的医保报销流程，病人接受了医疗机构的诊疗服务，在医院结算时只须支付自费部分，医保报销部分由医院垫付。以往，医保局在向医院支付医保报销款的时候，按照实际发生的医疗项目付费。在DRG/DIP的模式下，医保局按照医保规定而不是医院实际支出的费用进行医保付费。对应相关“套路”的付费标准，对医院的诊疗工作进行付费。

“不要你觉得，要我觉得”

以往，医疗机构按照病人实际发生的诊疗项目收费，指所有医疗服务、药品、耗材都按照服务提供量计费。由于医疗的专业性，医院和医生对诊疗项目有着无可争议的决定权，外界很难全面监控诊疗过程，“医院是白色的黑箱”。在当前的社会大环境下，难以避免医院及中高年资医务人员实施过分积极的诊疗活动，以此“多劳多得”调节自身收入。

近年来国家医保局“带量采购”的“灵魂砍价”令人印象深刻。“灵魂砍价”消灭了药品和高值医用耗材的价格虚高，减少了医疗腐败的生存空间。但是，从全国的范围看，不论是病人承担的医疗费用还是医保基金的支出仍然居于高位，难以避免过度医疗、过度用药、过度使用耗材。一些技术实力强、社会活动能力底蕴深厚的医院，可以通过自身的话语权减少“灵魂砍价”的影响。

比如冠心病人介入治疗使用的支架，通过“灵魂砍价”从动辄上万元降至千余元甚至几百元。之后一些好像生长在介入手术室里的专家重新发现了早就存在的文献证据：药物无法治疗的顽固性偏头痛与一种常见的先天性心脏病——卵圆孔未闭存在高度相关性。于是，在个别煞有介事的权威医疗机构里，支架介入手术量神奇的下降了，仿佛一夜之间冠心病人都被神秘力量带走了。

手术室里取而代之的是卵圆孔未闭病人，这些病人除了偏头痛，没有其他体感不适症状尤其是心血管症状。他们年富力强，跟传统印象里的“心脏病人”大相径庭。因为工作学习任务繁重，病人们求治偏头痛的意愿非常强烈。其中的一些病人缺少接受手术的依据，但是医保局传统的查证与监管存在难度。

这一情况下，医保基金的管理者只得下决心开展支付制度改革，坚决压缩按项目收费的生存空间。DRG/DIP改革后，医院获取收入的标准不再是病人在治疗时实际发生的医疗费用，改为按病种付费。医保局根据规章制度，按照成例判断出医院治疗一位病人应当采取的合理措施及相应的费用，按照规范进行付费。

客观上确实有“不按照规定生病”的病人，但是各地DRG/DIP都有明确规定，医院收治病人如有特殊病情，或是接受没有成例规范的新治疗方案，可以退出DRG/DIP管理。医保局按照“老办法”，根据病人的实际发生费用拨付医保款，通常按照医疗机构收治的医保病人总额的3%给予“退组”指标，在医院管理等级体系中级别越高的医院“退组指标”越多，鼓励医院提高评级等级。

所以说，DRG/DIP并不是十全十美，但也不至于掣肘医生让医生没法治病。

“按病组付费”为什么让医院亏本

近年来，几乎所有的医改措施在实行一段时间之后，都会有“医院入不敷出、医务人员待遇下降”，甚至还有医院断药、高值耗材断供的负面新闻。然而改革推行一段时间之后，这些看似严重的问题都会消失匿迹。

DRG/DIP改革后，一些医疗机构宣称改革为医院带来了更好的经济收益，当然也有更多的医疗机构宣称“病人不按照医保规定生病”，造成医院收治病人出现经济亏损。这些主张亏损的医院，可能治病救人的技术力量值得信赖，却存在着管理水平跟不上时代前进的短板。

DRG的核心逻辑在于“对号入座”。医疗机构及医务人员要想体现医疗服务的最大价值，必须在向医保局申报费用时选择合理的主诊断、诊断组排列组合。在一些医疗机构，以往“只顾低头拉车，不顾抬头看路”，缺少DRG的相关训练。这就导致了医疗机构和医务人员在救治病人的过程中劳心费力，在“报功”的时候却不知道如何表述才能让医保局准确的理解医院的付出。DRG考验一所医疗机构在诊疗过程中的合规性，看似繁文缛节，实际上是保护医患双方的合理权益。

DIP的核心逻辑在于诊疗活动的社会效益。比如说一所高水平的三甲医院，深受群众信任，于是医院“来者不拒”，收治了大量与三甲医院高水平定位不符的常见病人。大型医院的运营成本高，这些成本都要分摊到每个就诊病人身上。大医院收治小病号，“高射炮打蚊子”，既人为制造了拥堵，延长了更需要救治的重病人的候诊时间，同时也造成了资源浪费。

DIP为诊疗活动赋值，大型医院必须攻坚克难才能获得超额的收益。大医院收治常见病，在“按项目收费”的年代可以把大医院高额的运营成本分摊给病人。在DRG/DIP改革之后，如果大医院仍然满足于收治不符合医院职能定位的普通病人，医保局只能按照理应收治这类病人的中小医院发生的较低成本付费。

DRG/DIP的红黑榜

对DRG/DIP适应较好的医疗机构，往往分布在两个类型：

1.医疗行业的头部医院。这类医院技术实力强，同时管理水平先进，早已经对员工进行了多轮DRG/DIP改革培训。上海市第十医院在全国医疗行业最有名的人，大概是该院病案室主任，多年来在国内各大医院受邀进行了多场DRG/DIP改革的讲座，介绍该院“填写病历首页”换“真金白银”的先进经验。这些医院甚至购买了专业的试算软件，帮助医生判断收治的病人用什么诊断组合上报医保局，可以获得最好的经济收益。

头部医院临床经验丰富，可以减少一些防御性的检查项目与诊疗，降低医疗成本。强劲的创新能力强，也让头部医院可以率先开展降低医疗费用的新项目。同时头部医院根据DIP政策，可以更多开展医保局支持的疑难危重诊疗活动及创新性的诊疗项目，利用DIP规则获取鼓励性的超额收入。头部医疗机构担负着救治疑难危重病人的责任，难以推诿危重病人。既然有的头部医院能在DRG/DIP改革中表现良好，说明DRG/DIP导致医院推诿危重病人，更多是个别医疗机构无能的托辞。

DRG/DIP改革，不至于让医院不会看病

2.“船小好调头”的中小医院、专科医院。这类医院可以根据自身特色，选择经济效益较好的业务范围。通过经济学上的“规模效应”，“多拉快跑”，合理控制诊疗成本，实现医院、病人、医保的多赢。

自然而然，也有一些医疗机构在DRG/DIP改革中吃亏。

这类医院的常见表现是管理层多年来尸位素餐，“经验式管理”、“惯性管理”，对医疗行业的新发展表现出木讷、僵化，但是非常擅于权术，采取各类措施把矛盾推向医患一线。

这些声称“吃亏”的医院，面临DRG/DIP改革的挑战，往往简单粗暴的把改革理解为生硬的控费，用会计出纳员的眼光决定管理手段，眼里只有“元角分”，没有活生生的医患双方。这类医院把控费总额分解到各个独立经济核算的诊疗小组、分解到各位医务人员，这是任何经营性组织的管理层失职的突出特征。

医务人员执业是履职行为，发生医患纠纷吃了官司当被告，法院立案，被告都是医院，告的是医院的法人代表——院长，普通医务人员根本没义务承担医院的盈亏。但是颇有一些医院的管理层，擅长把自己的管理责任推卸给一线。这类管理者日常只是基于三个关键词思考问题，如何利用职场霸凌、道德绑架，以及KPI考核手段，让一线医务人员承担医院的经营风险，让他们自愿通过超量劳动能换来合理回报，让他们克服医院软硬件不足导致的困难。

医院核心规章制度——医疗安全的措施建立在以职级制度为基础的层层授权上。医务人员的业务成长需要实践，离不开业务上级的指导与授权，“官大一级压死人”的现象比机关还显著。因此，一旦某个医疗机构风气不正，医务人员难以抵御职场霸凌，无法检举监督内部的腐现象。笔者可以负责任地说，哪所医院存在这种限制医务人员和惩罚医务人员正常收治病人的“土政策”，说明该院存在高度的腐败隐患，应当请有关部门格外关注。

结语

新时代的公立医院已经不能拘于过往的管理陈规。一些名声不错的医疗机构至今仍然沉醉于让病人花更多的钱，“拾到篮子里都是菜”，肆意扩大收治病人指征及采取诊疗项目的适应症指征。病人在这些医院花了更多的钱，医院经营的经济绩效与社会效益却不理想，这类医院被同行们诟病为“省级县医院”、“基层三甲医院”。

近年来，国家卫生健康委年度公立医院绩效评价工作——“国考”，“国考”高度重视医疗机构的管理创新，强调公立医院经营过程中的真实绩效，而不是单纯的堆砌收治人数与业务收入流水金额。一些专业声望很高的老牌医院在公布的“国考”排行榜前列不见踪影，一些名声不响的医疗机构排名亮眼并且进步幅度较大，突显了科学管理在新时期医疗机构的重要位置。“国考”是新时期公立医院建设的指挥棒。

医疗机构在DRG/DIP改革中有的“赚”有的“赔”，往往“赚”的那些医疗机构有着很高的声誉和业务水平，“赔”的那些则各有各的“不幸”。但是这些“不幸”是可以通过“刀刃向内”的刮骨疗毒治愈的。

来源|底线思维

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来源: qq

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