过敏抢救，肾上腺素什么时候必须稀释？什么时候只能用原液？

2024-02-04 14:02

休克是急诊常见的危急重症，识别、处理不及时可危及生命。休克根据病理生理可分为：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克等。其中过敏性休克属于分布性休克中的一种 ^[1]。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选血管活性药物。

那么问题来了，肾上腺素抢救过敏性休克到底该如何用药：什么时候用？如何使用？什么情况下需要再次用药？具体如何配制？一起来学习一下。

抢救过敏性休克：肾上腺素的启动时机

凡是符合严重过敏反应 II 级及以上的患者，均应尽快使用肾上腺素 ^[1，2，3]。具体见表 1：

表 1 严重过敏反应分级及肾上腺素使用推荐意见

以上可以看出，肾上腺素使用时机是否拿捏准确的重点在于严重过敏反应的早期识别与诊断。急诊接诊时应注意患者皮肤、循环血压、呼吸、意识等方面的问题。

抢救过敏性休克：肾上腺素的给药方案

当对严重过敏反应患者进行快速识别与诊断后，作为首选药物的肾上腺素，其快速、准确的应用的重要性不言而喻。错误的给药方法或稀释比例有时是致命的，因此清晰的用药思路至关重要。为此笔者特梳理如下：

01 给药途径选择

肾上腺素是 II~IV 级严重过敏反应的一线治疗用药（强推荐），其剂量及给药方式根据过敏反应严重程度及临床情况来决定。不同给药途径选择方案如表 2：

表 2 肾上腺素用于不同级别严重过敏反应时，给药途径的选择

注意：

过敏反应的紧急处理，肾上腺素不推荐皮下注射（强烈推荐）。原因在于相较于肌肉注射，皮下注射会导致药效发挥迟滞，且安全性并不优于肌肉注射。而且肌内注射可达到更高血浆肾上腺素水平 ^[4]。

02 肾上腺素不同给药途径的药物稀释方案

表 3 不同给药方式肾上腺素所使用的浓度及稀释比例

注意：

1）本表是汇总指南在肾上腺素稀释方面的相关内容而得；

2）指南给出的稀释比例为指导性文件，具体稀释液的配制如何进行未明确说明，下文给出了推荐方案，见表 4、5。

03 具体给药方案

► 肌肉注射的给药指征及方案：

注意：

1）肾上腺素注射液原液 1 mL:1 mg，浓度 1:1000；

2）肌肉注射是肾上腺素唯一一种不经稀释即可直接使用的给药方法；

3）即使成人最大单次剂量，指南推荐的也是不超过 0.5 mg；因此肌肉注射一次使用肾上腺素注射液原液（规格 1 mL:1 mg）半支即可。

► 静脉推注的给药指征及方案

注意：

1）静脉推注有发生高血压危象、心律失常、肺水肿的风险。需要持续监护，因此有条件（入住 ICU/围术期/开通静脉通路/有监护）才能使用；

2）2019 年发布了《严重过敏反应急救指南》中文版^[2]推荐稀释至 10 mL，后更新的《严重过敏反应急诊管理临床实践指南》英文版 ^[3] 推荐稀释至 10~20 mL。两版指南剂量推荐意见不同，此处采用的是较新的英文版指南；

3）尽管静脉推注使用的肾上腺素总剂量可能与肌肉注射相同，但是不同点在于：静脉推注必须稀释；

4）所有指南推荐缓慢静脉推注，具体多久完成一次推注，未明确说明。

5）静脉推注肾上腺素注射液的稀释方法，见表 4：

表 4 静脉推注肾上腺素注射液推荐稀释方案

① 表中 0.1T mL，T 代表患儿体重，单位 kg；② ＜ 14 岁以下儿童，若按体重给药剂量超过本表中 14 岁以上患者的剂量，则按 14 岁以上患者的推荐剂量给药；③ 本处剂量推荐意见参考的是《严重过敏反应急诊管理临床实践指南》英文版，与 2019 年发布了《严重过敏反应急救指南》中文版剂量有差别；④ 以上方案是笔者基于指南推荐的「10 倍稀释法」的一种理论推算，非指南原文内容，亦非唯一配制方法，仅供参考，具体用药请结合临床。

► 静脉泵入的给药指征及方案

静脉泵配制方法及泵速，见表 5：

表 5 肾上腺素注射液静脉泵入推荐稀释及输注方案

注意：

1）表中 T 代表患者体重，单位 kg；

2）以上方案是笔者基于指南推荐的一种理论推算，非指南原文内容，亦非唯一配制方法，仅供参考，具体用药请结合临床。

本文审核：蚌埠医学院第二附属医院副主任药师孙祥瑞

首发：丁香园呼吸时间

参考文献：

[1] 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊分会. 血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2021,(8)929-936.

[2] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 王育琴, 尹佳, 陈玉国, 陈荣昌, 张洪君, 杨克虎, 李天佐, 郑亚安, 马青变, 刘芳, 崔畅, 郑航慈.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019(02):85-91.

[3] A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020) Front. Pharmacol., 28 March 2022 https://doi.org/10.3389/fphar.2022.845689

[4] The pharmacokinetics of epinephrine/adrenaline autoinjectors［J］． Allergy Asthma Clin Immunol，2021，17( 1) : 25．

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来源: qq

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