小林制药保健品疑致5人死亡106人住院，警惕看似天然的保健品

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撰文丨周叶斌

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3月22日，生产多种日用品、非处方药以及保健品的日本著名企业小林制药宣布其在日本制造、销售的特定批次的保健品“红麹胆固醇颗粒”，出现食用后导致肾脏疾病的报告，决定开启产品召回。仅仅4天后，日本卫生部门与小林制药宣布已出现两例疑似与该公司红麹保健品相关的死亡，以及106人住院。截至发稿前，已有5例与小林制药红麹相关的死亡报告。

一时间，小林制药、红麹乃至日本保健品都被推到风口浪尖。

引发健康问题的红麹保健品是什么？红麹事件背后又反映了保健品行业的什么问题？

红曲的“保健”功能

这次怀疑导致肾脏疾病，甚至致死的红麹类保健品，生产与销售地都是日本，在当地属于营养补充剂或膳食补充剂，主要成分是红麹，即红曲或红曲米。红曲是将红曲菌这种真菌接种到蒸熟的大米之上，生产出来的发酵加工米，为紫红或棕红色。被召回的小林制药红麹产品之一，降胆固醇的红麹保健品包装上就写了是大米发酵。

在日常生活中，红曲经常用于食品生产，比如进一步发酵生产红曲酒、红糟，或是用于着色如红腐乳等。福建菜系就广泛使用红曲。那红曲是怎么从食品着色用料，摇身一变成为保健品的呢？

作为一种北宋就有文字记载的食物，在漫长的历史进程中，红曲当然不会被药食同源的传统医学忘记，《本草纲目》里就提出红曲可以活血。但小林制药的红曲降血脂保健品有更复杂的现代医学起源。

1950年代，更高的血液胆固醇含量与冠心病等心血管疾病的相关性确立。科学家开始寻找降低胆固醇的方法，其中一个主要思路是抑制人体自身的胆固醇合成。而HMG-CoA还原酶是体内胆固醇合成的限速步骤，即决定胆固醇合成整体效率的关键，因此，寻找能抑制HMG-CoA还原酶的分子，就成了降胆固醇药物的研发重点。

1970年代，日本微生物学家远藤章最早在桔青霉的发酵液里发现一种可以有效抑制HMG-CoA还原酶的天然产物，这种天然产物就是mevastatin，美伐他汀。你可能注意到了，这是降胆固醇标准药物他汀类分子。

美伐他汀由于动物实验里的毒性问题没有上市，但受到远藤章启发，1978年，默沙东的科学家在另一种真菌，土曲霉（Aspergillus terreus）的发酵液里发现了另一个也能高效抑制HMG-CoA还原酶的他汀分子：lovastatin，洛伐他汀。这也是第一个获得FDA批准的他汀类药物。

而在默沙东科学家分离出lovastatin的同一时期，日本科学家在红曲菌发酵产物里分离出了一类叫monacolin的分子，其中monacolin K，莫纳可林K，后来发现和洛伐他汀结构完全相同。

也就是说，红曲菌发酵产生的次生代谢物里碰巧也有洛伐他汀。这也催生了红曲成为降低胆固醇的保健品。

做红曲保健生意的也不止小林制药一家，检索红曲米，red yeast rice，会发现很多品牌的保健品。

如今全世界都看到了红曲保健品的风险问题——日本已经有超过百人怀疑在使用了小林制药的红曲保健品后出现肾脏问题住院，至少五例死亡案例需要进一步调查。

但红曲保健品的潜在问题并非小林制药出事后才出现，无论是实际有效性，还是安全性，红曲这些“天然保健品”都需要警惕。

红曲降胆固醇达到了很多保健品梦寐以求的最佳位置：成分里有验证有效的药物成分，这让其更有希望在人体里起到一点作用，同时保健品的身份避免了药物有效性、安全性的严格验证要求，“天然”的来源又让公众对其安全性更为放心。

但红曲作为发酵产品，其中明确对降胆固醇有活性的成分莫纳可林K含量并不确定。例如2017年的一项研究分析了美国市场上26个品牌的红曲保健品，发现莫纳可林K含量差距可达60倍。按这些保健品厂商的使用推荐，每天的莫纳可林K摄入量从0.09到10.94毫克不等。作为处方药，洛伐他汀的使用剂量是多少呢？至少20毫克。

普遍的低含量加上巨大的剂量差异，让红曲保健品宣传的降脂卖点非常可疑，可以说如果需要降脂，我们应该选择他汀这些正经处方药，而非红曲这些所谓的天然保健品。

更加无法保障的是“天然”保健品的安全性。作为药物的洛伐他汀是纯化的分子，成分明确。红曲不仅是莫纳可林K含量不确定，其它成分也有不确定性。红曲霉发酵时产生的次生代谢物并不只有莫纳可林K。

一个特别引人关注的红曲发酵产物是橘霉素，citrinin。橘霉素具有肝、肾毒性，它也是包括红曲菌在内多种真菌发酵产生的一个次生代谢产物，主要能在长期储藏的谷物里检测到。根据以往研究，很多红曲保健品里也都能检测到橘霉素。由于广泛存在，长期摄入的安全剂量并不明确，对橘霉素含量的限制存在很大地区差异。欧洲在2020年推出了单一产品含量不超过100微克每千克的规定。可在2021年，一项研究检查了37个红曲保健品，只有1个符合欧洲标准，最高的橘霉素含量高达25100维克每千克，是标准的25倍。此外，还有4个明明超标的产品在包装上称不含橘霉素。

而中国2016年的食品安全标准里橘霉素上限为400微克每千克，但根据2015年的一篇论文，来自国内6个省市的12个红曲产品，橘霉素含量从140-44270微克每千克不等，仅有两个低于400微克每千克。

不过需要注意的是，小林制药称自己的红曲是用不产生橘霉素的菌株生产，该公司如今也说相关产品检测中没有发现橘霉素，是特定批次出现了本来不该出现的物质。因此，目前并不能说是橘霉素导致了那些住院乃至死亡的案例。

可天然发酵带来的成分复杂性，显然是红曲保健品无法彻底回避的安全风险因素。像橘霉素是真菌毒素的一种，红曲菌以及其它真菌发酵过程中还可能产生其它对人体存在潜在威胁的真菌毒素。

此外，小林制药的红曲用途并非只有保健品，也有作为食品原料广泛用于清酒、味噌等，至少有170家日本与中国台湾地区的企业使用小林制药提供的红曲。如今不同国家地区召回的产品已经扩展到一些用了小林制药红曲的腐乳、味噌以及清酒。这些召回更多是出于谨慎而非证据，因此，目前也非常需要明确小林制药提到的生产中出现不应出现的物质到底是什么，这样才能搞清楚其它相关产品的风险。

监管宽松的保健品隐患

红曲这类营养补充剂，或保健品，已经是一个巨大的市场，2021年全球营养补充剂的市场价值据估计超过1500亿美元，2028年将翻倍至3000亿美元。庞大的市场背后是越来越多的人在使用各种保健品，可能是某种维生素，也可能是更为复杂的产品。

但不能忽视的现实是，保健品不同于药品，监管相对宽松。例如根据《1994年膳食补充剂健康与教育法》，美国的FDA没有审批保健品的权利，生产商在美国市场上推出一款保健品甚至不需要告知FDA。

日本的保健品管理比美国严格，例如曾经绝大部分维生素在日本也是和药品一样管理。可是近几十年来，日本保健品的市场自由度也在不断增加。日本的劳动厚生省会监管保健品的安全与进口，但保健品的作用宣称是由消费者厅管理。

不同国家保健品的管理原则上有一个共性，那就是可以做与健康相关的宣称，这实际上和很多食品的管理相似。比如说牛奶富含人体可以吸收的钙，而我们知道在老年人里钙质流失导致骨密度低，会增加骨质疏松的风险。基于这些科学事实，在美国，FDA就允许牛奶贴一个有关健康的宣称，像是“摄入充足的钙，加上平衡的膳食，可以降低骨质疏松的风险”。如果仔细看小林制药红曲产品的包装，会看到写着机能性表示食品，这就是指该产品属于可以做健康宣称的类别：宣称具有某种功能的食品，日本的保健品大多属于这一类。

在此类健康宣称里，某个食品或保健品可以宣称对某些健康或某种疾病有好处。而不同于药物需要严格的临床试验验证，这些食品或保健品的健康宣称可以基于一些未证实因果的相关性研究，甚至是理论推断。像我们举的牛奶这个例子，牛奶生产商不需要证明喝它卖的牛奶真的可以降低骨质疏松。我们完全可以想象，对于一个健康年轻人，即便不喝牛奶，可能也没有骨质疏松风险。可是牛奶厂商不需要说自己的产品是针对特定人群，不是所有人都会有收益。

其实，这些健康宣称就是一种法律允许的营销方式。尽管监管部门会有一些限制，例如日本不允许保健品说“治疗”、“预防”等医学词汇，但像小林制药的红曲产品，没有说自己可以治心血管疾病，仍然可以说帮助控制胆固醇，对心脏有好处等等，对消费者的心理暗示作用不言而喻。甚至如今召回的产品名字里就有胆固醇、帮助等寓意再明显不过的词语。

结果就是我们生活中有大量宣称有各种健康作用的保健品，而实际上这些保健品的具体成分、作用、生产流程都不需要也没有严格的监管，只能靠消费者自己对潜在的安全问题保持警觉。

海外代购保健品隐藏多少风险？

小林制药红曲致病事件里另一个需要引起我们警觉的是保健品销售市场范围的扩展。小林制药的几款涉事产品本来都是只在日本本土销售，可事发后，小林制药也在中国的社交媒体平台发布声明，提醒中国消费者。

实际上，小林制药在中国算得上是网红企业，旗下多种产品被中国的社交媒体和消费者热捧，无论是否在中国销售，都存在被大量中国游客购买或通过网络代购进入中国的情况。

而随着物流、资讯日益发达，一些只有在国外销售的保健品也变得越来越容易获得，甚至在异域光环的作用下，有的通过变身网红保健品，获得了不菲的销售。在保健品本来就管理相对宽松的整体环境下，这些海外保健品的另类市场开拓模式更是完全规避了监管。

从目前的报道来看，最早在今年1月就有医生报告小林制药红曲保健品的潜在健康问题，仍然要两个月后才正式召回。小林制药还是日本著名企业，如果是那些非正规企业的保健品呢？甚至，如果有打着海外代购的幌子，实际是贩卖假冒伪劣产品的呢？消费者又要承担多大的风险呢？

要知道，前文提到的保健品有效性、安全性证据缺乏已经是针对有监管的正规产品，它们仍然难以避免营销不符实的问题，通过做出口生意规避原产地监管的“保健品”呢？这类现象可能也远比我们想象的普遍。常年是保健品营销大户的NMN，白芦藜醇，有多少打着进口的旗号？里面又隐藏着多少风险？

小林制药的红曲保健品还是一个非常特殊的情况：这种保健品的实际有效成分是已经上市多年的处方药。对于那些真的需要红曲保健效果的人，完全可以选择安全可靠的处方药。其实由于莫纳可林K与洛伐他汀完全一样，FDA禁止含莫纳可林K的保健品上市，原因是成分属于处方药，不能通过以保健品的方式规避监管。但即使如此，厂商也可以通过不提莫纳可林K，或使用含莫纳可林K极少的红曲规避FDA的限制。而跨境物流高度发达的今天，不同国家的不同监管标准，更是让规避变得很容易。

由于各种原因，各国保健品的监管大多处于非常宽松，有大量允许的空子可被生产商利用。一方面，我们希望在未来，一些监管能够稍稍拉近一点与不断升级更新的保健品营销的差距，让消费者能获得更准确的信息以及更安全可靠的产品。像日本的消费者厅在红曲事件爆发后宣布会对日本市场上超过7000种有健康宣称的食品（保健品）做紧急审查，确认是否存在危害。另一方面，作为消费者，我们也只能自己去了解保健品的现状，个人保持警惕。

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