老年患者围术期疼痛危险因素和防治

宣威市中医医院麻醉科 王兴耀

据国家统计局2021年发布的数据显示，中国65岁及以上老年人口已达2.01亿，占全国人口的14.2%。中国社会学会（CSA）统计数据显示，2017年我国住院病人手术量达5700余万例，老年手术患者约占手术人群的20%~25%。随着老年患者手术量逐年增多，老年患者围术期的疼痛管理越来越受到麻醉医生的重视。

术后疼痛对老年患者机体的影响：

（1）生理影响：术后疼痛可导致老年患者心率加快、血压升高、呼吸频率增加等生理反应，增加心脑血管不良事件发生率；

（2）心理影响：疼痛可引起老年患者的焦虑、抑郁等负面情绪，降低生活质量，加重老年患者认知功能及情感障碍；

（3）功能影响：术后疼痛限制老年患者的活动能力，影响康复进程，增加跌倒、压疮、血栓性事件等并发症的风险；

（4）慢性疼痛风险：部分老年患者术后可能发展为慢性疼痛，长期影响老年患者生活质量和健康状况。

随着老年患者的年龄增加，各系统的生理机能都在减弱：

（1）老年患者心肌收缩力减弱、心律失常等，导致心输出量下降，影响药物的再分布，进而影响血浆浓度的早期衰减；另外，老年患者的血容量减少、机体体液量减少，同时肌肉含量降低、脂肪含量增加，导致水/脂溶性药物分布发生变化。

（2）老年患者胃酸减少，胆汁分泌不足，胃排空延迟，胃血流量降低，导致药物排空时间延长，胃酸对药物的破坏增加。

（3）老年患者肾单位减少，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，进而影响药物的排泄能力，致使药物清除率明显降低，极易造成药物的毒性反应。

（4）老年患者胸壁僵硬，肺弹性及呼吸张力下降，阿片类药物的呼吸抑制作用明显。

（5）老年患者中枢神经系统神经元减少，部分被纤维结缔组织替代，脑功能降低，中枢神经系统对某些药物，如镇痛药和镇静药等敏感性增加，镇痛镇静分离的现象明显。

老年患者围术期镇痛需关注以下问题：

（1）老年患者镇痛药物的治疗安全窗窄，药物不良反应多，对于使用术后阿片类药物镇痛的老年患者，发生跌倒/骨折的风险较高，恶心呕吐等不良反应多。

（2）过度的镇痛治疗可能掩盖某些并发症导致的疼痛而导致诊断治疗的延误。镇痛药物还可能增加心血管不良事件以及血栓事件的发生风险。

（3）由于衰老相关的情绪情感改变，导致老年患者不愿意主诉疼痛或无法清晰描述疼痛，不愿意服用阿片类药物，因此，可能导致老年患者无法接受充分的镇痛治疗。

（4）老年患者对疼痛的敏感性整体下降，但就性别而言，老年女性患者疼痛程度仍高于同龄男性患者。

（5）老年患者常合并关节炎、骨质疏松和糖尿病，可加剧伤害性初级传入纤维、中枢神经系统及内源性疼痛抑制系统的增龄性变化。

老年患者术前身体状况和合并症对围术期疼痛的影响：

1.老年患者术前精神和心理因素对围术期疼痛的影响：

（1）老年患者受病痛及家庭社会等因素的影响，术前并存抑郁、焦虑等负性情绪的比例较高。而老年患者的不良情绪与术后的康复密切相关，即使是术前相对轻微的抑郁症状，也会增加术后疼痛的风险。

（2）术前的焦虑程度与术后急性疼痛程度呈明显正相关，术前睡眠质量差的老年患者术后24小时VAS评分会更高，长期失眠可使术后疼痛风险增加2－3倍。

2.老年患者术前合并症对围术期疼痛的影响：

（1）老年患者常伴有多种慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，这些疾病的存在会影响患者手术效果和术后的康复，增加术后疼痛的风险。

（2）老年患者容易出现营养不良、贫血等身体状况不佳的情况，这些因素会影响术后切口的愈合和身体的康复，从而增加术后疼痛的风险。

良好的术前准备可以明显减轻患者术后的疼痛：

（1）预康复：通过正确有效的运动耐力训练来提高老年患者的有氧能力和促进身体活动，从而提高患者术前的生理准备；建议老年患者术前3-6周就启动预康复。

（2）知识宣教：手术相关信息和建议的手术方式，预期的患者体验和预期的感觉，让患者了解手术并为手术过程和术后恢复做好心理准备。

（3）心理干预：术前存在疼痛及焦虑/抑郁症状可影响患者的术后疼痛和功能恢复，可以采用心理支持和药物治疗，如使用褪黑素。

（4）超前镇痛：良好的超前镇痛可以减轻术后疼痛并减少镇痛药物的消耗，也可以明显改善老年患者术前的睡眠状态：①可抑制由切口损伤引起的中枢敏化;②可避免切口和炎症损伤。

多学科的协作团队是解决老年患者围术期疼痛的关键：

1.麻醉团队（由兼职/专职疼痛管理的麻醉医生和专职疼痛管理的疼痛护士组成）采用多模式镇痛方法提供围术期全程抗应激镇痛；对于既往存在疼痛或具有围术期和术后慢性疼痛增加危险因素的患者，建议术前进行多学科的疼痛治疗评估，包括医学、心理、精神和功能诊断。

2.外科团队：手术医生采用微创手术方法，并加强术中患者的神经保护，减少手术对神经、内脏的牵拉，以及手术对机体的创伤。

3.病区护理团队：临床护士把疼痛作为第五生命体征，提高护理标准，优化手术前后护理内容，加强宣教，术后持续定时评估，追踪随访反馈，关注患者疼痛控制效果、功能恢复和患者满意度。

围术期镇痛方式：

1.镇痛药物：①阿片类镇痛药，②NSAIDS和对乙酰氨基酚，③糖皮质激素药，④5-羟色胺类药，⑤抗癫痫药，⑥抗抑郁药,⑦氯胺酮，⑧右美托咪啶，⑨静脉使用利多卡因,⑩外用镇痛药（辣椒素）。

2.区域阻滞镇痛：①椎管内阻滞，②神经(丛)阻滞，③筋膜间隙阻滞，④局部浸润。

非药物治疗：

1物理治疗：采用热敷、冷敷、电刺激等物理方法缓解疼痛。冻疗法可用于治疗肌肉骨骼创伤后的疼痛；2.传统中医辨证治疗：通过按摩、推拿和针灸刺激穴位，达到舒筋活络、缓解疼痛的目的。3.康复训练：指导患者进行康复训练，增强肌肉力量和关节灵活性，减轻疼痛。

老年患者围术期镇痛的几个关注点：

1.老年患者的术前疼痛容易导致患者的睡眠剥夺，所以建议老年患者围术期的镇痛关口前移，尽可能的减少患者术前疼痛，以便机体达到最佳状态。

2.在采用以阿片类药物为主导的围术期镇痛时，由于老年患者个体差异大，应进行剂量滴定，保证达到充分镇痛的同时，尽可能减少不良反应；高危患者人群（肝肾功能不良、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征<OSAS>、同时使用中枢神经系统抑制剂者）需减量并进行严密监测。

3.在采用区域麻醉阻滞作为围术期主要的镇痛方式时，需要预防药效消失后出现的反跳痛，可以采用以下方式来预防：①连续神经阻滞置管；②在局麻药中加入地塞米松以延长药效；③早期使用NSAIDs药物。

4.非甾体抗炎药能降低阿片类药物消耗量和VAS评分;非甾体抗炎药经常与对乙酰氨基酚联合使用，以产生协同作用并改善镇痛效果；不主张两种非甾体抗炎药联合使用；已有胃病、肌酐升高或心力衰竭的患者，应谨慎使用NSAID，更高的剂量和更长的使用时间下更容易出现不良反应，指南建议避免在老年患者中长期使用非甾体抗炎药。

5.对于非慢性疼痛的患者，多模式镇痛带来的充分术后镇痛可促进胃肠功能早日恢复，保护心脏，减少肺部并发症，缩短ICU停留及住院时间，降低医疗费用。

6.不管是否应用特殊的镇痛技术，个体化的镇痛方案才是“最优解”，对于中小手术，联合应用阿片类药物和非甾体类药物既可以提高阿片类药物的镇痛效果，又可以避免出现非甾体类药物的“封顶效应”;因为普瑞巴林和加巴喷丁可减轻术后疼痛，减少阿片类药物用量,并具有抗焦虑作用，可以使慢性疼痛和焦虑老年患者从中受益,建议围术期使用普瑞巴林150mg,每日2次，从术前1天持续用药至术后2～3天。