Circulation：肥胖与心血管疾病的管理迎来一个新的时代，共病治理未来将如何发展？

来源：心在线

仅仅40年前，大多数高收入国家的肥胖率还不到5%-10%，而吸烟、高血压和高胆固醇水平的比例则要高得多。因此，心肌梗死和卒中的发生率显著更高，大多数被诊断为心力衰竭（HF）的患者预期寿命较短，许多人死于与疾病相关的恶病质。

如今，由于热量高但营养价值低的食品更容易获得，再加上更加久坐的生活方式，大多数高收入国家的肥胖率现在已经超过25%-40%。肥胖率在年轻人群中增长更快，并且在许多人中持续高水平的时间更长，这部分是由于心血管疾病的死亡率降低和许多疾病中预期寿命的延长（例如，现在心力衰竭患者中恶病质的情况已经很少见）。

因此，医学专业人员（包括心血管从业者）正面临更多的肥胖病例，并且这些病例在患有心血管疾病（CVD）或有CVD风险的人群中持续时间更长。这种肥胖的新局面意味着更多的人长期暴露在过度脂肪堆积及其多种后果中，加速了多病共存的情况。然而，大多数国家尚未系统地在社会层面上应对这一肥胖预防和治疗的新时期，导致因肥胖带来的痛苦和健康成本不断上升。

此外，越来越多的来自流行病学、遗传学和临床试验的证据表明，肥胖是多种不良心血管状况的被低估的中介因素，这些状况包括动脉粥样硬化性心血管疾病，但肥胖与心力衰竭、房颤和心血管死亡的关系更为密切。这些发现对于心脏病学具有直接的相关性。

尽管肥胖与许多心血管疾病的风险因素（如高血压、糖尿病和血脂异常）有因果关系，但直到最近，专门针对减重的策略能否减少动脉粥样硬化性心血管事件的明确证据一直缺乏。之前的减肥试验在心血管结果方面令人失望。西布曲明和氯卡色林（相对于安慰剂均减重2.7%）分别增加了危害或未显示益处，而在Look AHEAD试验中，对糖尿病和超重/肥胖患者的生活方式干预（试验结束时安慰剂校正减重3.5%，1年时为8.5%）也未显示心血管益处，仅在后续分析中发现减重超过10%的参与者可能有些益处。

图1. 肥胖在心血管内科的患病率和影响不断上升

由于动脉粥样硬化的进展需要时间，因此可能需要在更长时间内持续更大幅度的减重，才能看到对主要不良心血管事件（MACE）的益处。最近报道的SELECT试验（超重或肥胖患者的司美格鲁肽对心脏病和卒中的影响）验证了这一假设，使用了用于治疗肥胖症的高剂量司美格鲁肽（2.4 mg）。这是第一个显示减重药物可以减少MACE（减少20%）的试验。干预组的减重幅度增加了8.5%，并且全因死亡率、心力衰竭相关结果和2型糖尿病发病率均显著减少。此外，患者报告生活质量有所改善，干预组的严重不良事件也较少。

为什么这次试验的结果与之前的所有试验不同？

由于胰高血糖素样肽-1激动剂对心血管系统有许多直接影响，很难确定体重减轻本身在多大程度上解释了SELECT试验中主要不良心血管事件（MACE）减少的原因。尽管SELECT中的减重幅度与Look AHEAD试验中1年的减重相似，但两者的研究人群非常不同。此外，SELECT试验中主要MACE结果的Kaplan-Meier曲线异常快速分离，暗示了与减重相关的潜在获益机制，这仍然是推测性的。不管怎样，这些数据为患有动脉粥样硬化性心血管疾病和高体重指数的患者提供了一种新的改善心血管风险的治疗选择，尽管目前这种药物在许多国家昂贵且供应有限。

这种干预措施相对于其他二级预防选择的一个重要优势是，它可能改善多种其他慢性疾病（如心力衰竭、慢性肾病、骨关节炎）和生活质量。

例如，在SELECT之前的STEP HFpEF试验（研究司美格鲁肽在心力衰竭、肥胖和2型糖尿病患者中的效果研究）中，高剂量的司美格鲁肽在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中实现了10.5%的安慰剂校正体重减轻，并与生活质量的改善以及堪萨斯城心肌病问卷临床总评分增加7.8分相关。由于先前的数据表明肥胖与HFpEF的关联比与动脉粥样硬化的关联更强，减重可以更容易地被认为是解释司美格鲁肽大部分益处的可能机制。

此外，先前的生活方式减重试验报告称，减重6.7%可使堪萨斯城心肌病问卷提高7分，并在20周内显示出快速的心脏重塑证据。此外，超过10%的体重减轻可以快速改善血压、影响血流动力学并抑制炎症途径，所有这些变化都可以解释HFpEF中与体重相关的益处。

现在心血管医学的其他几个领域需要测试减重干预的效果。流行病学、遗传学和初步试验数据表明，肥胖会增加房颤的发展和严重程度。需要进行大规模的明确结果试验，包括测试药物减重是否可以减少昂贵的消融手术。减重试验还将在卒中预防、顽固性高血压和其他心血管疾病（可能包括主动脉瓣狭窄）的治疗方面提供有价值的信息。未来5年内，针对有无糖尿病患者的一系列新型减重药物的结果试验应能扩展现有的知识。此外，正在计划进行代谢（减肥）手术的随机临床试验，以提供明确证据（扩展多项观察性发现），证明在高风险人群中，手术减重的心血管益处。

总之，心脏病学领域在应对肥胖问题上正迎来一个新的时代。许多患有或面临心血管疾病风险的患者现在正与超重和肥胖作斗争，并且通常还伴有其他与体重相关的合并症。基于证据的减重治疗在同时降低主要不良心血管事件（MACE）和其他与体重相关的结局方面具有变革的潜力。

此外，这些新证据应激励心脏病学家在疾病进程的早期采用减重干预措施，以帮助预防或延缓许多不良心血管状况的发展，并改善患者的生活质量。如果肥胖问题得不到有效控制，多病共存的发生率可能会继续上升，卒中和心力衰竭的发生率甚至可能在年轻人群中开始增加，这将威胁到心血管领域过去三四十年的成就。因此，心血管医学界应与其他医学领域的专业人士一道，共同应对肥胖这一公共卫生问题，减少由过度脂肪堆积带来的心血管和非心血管后果的负担。

来源: Obesity and Cardiovascular Disease: A New Dawn. Circulation. 2024 May 21;149(21):1621-1623. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065485. Epub 2024 May 20. 

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