造影看到的冠脉介入成功，可能是“幻觉”！？上海交大涂圣贤等多国学者文章

来源：中国循环杂志

在接受介入治疗的患者中，有一半患者未获得最佳的血运重建，导致介入治疗术后功能学不佳、残余心绞痛和长期支架相关事件等风险显著增加，估计有76%的患者存在“血运重建幻觉（illusion of revascularization）”，即看起来很“美”，实际上效果不佳。

换句话说，如单纯依靠冠脉造影指导介入治疗，仅有约24%的患者达到最佳效果（图1）。

图1  STEMI患者溶栓再灌注（a）和PCI血运重建“幻觉”

如图1所示，由介入治疗适宜性和手术疗效定义的最佳血运重建的每个关键标准下的患者比例不断下降。单纯冠脉造影无法评估介入治疗的真实疗效。

由于血流受限冠脉未治疗（治疗不足，占20%）、血流未受限冠脉接受治疗（过度治疗，占1/3以上）、介入治疗术后功能学不佳（约占接受冠脉造影指导支架置入的患者中的一半）、围术期心梗（约3%发生），在最后一步，估计仅有24%的患者受益于最佳血运重建。上述问题使得PCI无法发挥出理论上的最大疗效，从而造成血运重建幻觉。

这几乎与Lincoff和Topol提出的急性ST段抬高型心梗患者中的溶栓再灌注治疗幻觉类似，据他们估计，受益于最佳溶栓再灌注治疗的急性ST段抬高型心梗患者比例几乎相同（25%）。

作者强调，这些结果表明，有必要结合冠脉功能学评估、针对性的冠脉腔内成像、多模态影像配准系统和基于影像的计算功能学等人工智能辅助新兴技术，来完善缺血性冠心病的诊断策略，以达到最佳的血运重建效果。

文章指出，冠脉重建的适宜性应以生理评估为指导，而不是仅依靠临床和血管造影标准。尽管冠脉造影可提供冠心病的解剖诊断，继续在介入治疗中发挥至关重要的作用，但在确定冠脉狭窄的功能意义时其价值有限。

血流储备分数（FFR）被认为是目前评估心外膜冠脉狭窄功能意义的最准确、最可行的标准。对于FFR保留（>0.80）的病变，保守治疗有利，因为心梗和心原性死亡的年估计风险约为1%，介入治疗不太可能进一步改善。

相反，对于FFR降低[FFR <0.80或瞬时无波比（iFR）<0.89]的缺血性病变，每年事件发生的风险约为5%，这可通过血运重建而降低。

研究表明，与药物治疗相比，FFR指导的介入治疗可显著降低术后自发心梗风险。FFR相对于冠脉造影指导介入治疗的优势持续存在，且随着时间的推移而增加。

与FFR指导的介入治疗相比，冠脉造影指导的介入治疗仅适用于一半的患者，其中30%的冠脉狭窄接受了不必要的治疗，其余20%的患者被不适当地推迟了治疗。

针对15项研究2万余例患者的分析表明，与FFR指导的介入治疗相比，冠脉造影或冠脉腔内影像学指导的介入治疗导致约37%的患者过度治疗，即对非缺血性冠脉狭窄进行了不恰当的PCI治疗（图2）。

图2 无FFR指导的PCI过度治疗率

国际介入策略调查报告也证实，当根据冠脉造影评估结果制定决策时，50%与FFR值不一致。例如，在接受有创评估的冠心病患者中，20%的冠脉异常FFR在冠脉造影中似乎接近正常。

在两项大规模注册登记中，30%的冠脉狭窄患者FFR正常，为非缺血性病变，而根据症状、冠脉造影判断为缺血性狭窄，并计划行介入治疗。

根据冠脉造影评估结果判定的双支病变患者中38%的明显狭窄以及三支病变患者中24%的明显狭窄，根据非缺血性FFR而延迟行介入治疗。

由于围术期心梗和心肌损伤的定义和临床影响仍然高度可变及存在争议，不同临床试验中围术期心梗和心肌损伤的发生率和预后意义也有很大的差异。

对于根据功能学评估的非缺血性病变（FFR >0.80或iFR >0.89），延迟介入治疗已被证明是安全的。

虽然支架置入术的目的是使冠脉血液动力学恢复正常，但在冠脉造影显示“成功”的介入术后，功能学不佳很常见，约50%的患者FFR≤0.90，约10%的患者FFR≤0.80（图3）。

图3 PCI术后功能学不佳（a）或缺血性FFR或QFR（b）的发生率

狭窄位于左前降支、初始FFR值低、弥漫性动脉粥样硬化疾病等因素与介入治疗后功能结局不佳风险增加有关。

结合功能学评估和血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）等冠脉内成像的研究已经确定，导致支架内残留压差的支架相关因素包括：地理缺失（整个斑块中支架置入不完全）、支架贴壁不良、支架膨胀不全、支架内斑块或血栓脱垂等。

然而，在大多数（80%）患者中，介入术后的功能学不佳与未经治疗的残余局灶性狭窄有关，支架节段以外的弥漫性病变占近20%。在存在局灶性残余压力梯度的情况下，约40%位于支架内，而60%位于支架节段的近端和（或）远端。

以功能学评估指导的介入治疗（有或无腔内影像学检查）进行额外干预，有改善手术最终结果的潜力。

作者指出，在临床实践中，局部支架置入的预期益处应根据其对整个心外膜血管功能的可测量影响来评估。介入术后的功能学不佳与不良临床预后相关，因此优化术后功能学是介入治疗的相关目标（残余狭窄<10%），是优化介入治疗预后的附加措施。这种合理的、功能学指导的方法旨在防止介入治疗后的不良结局，从而减少额外的术后操作。

作者建议，介入治疗前后的阈值和目标应纳入到患者的临床评估中，特别是在包括症状和药物治疗在内的基线评估期间，要了解较高的术后FFR值与较好的预后相关。

然而，由于存在一些障碍，介入治疗后根据功能学评估手术成功仍未在临床广泛使用，包括技术和经济限制、手术时间较长、要求采用压力导丝、FFR测量时要用充血药物，最重要的是，过度依赖冠脉造影表现。

冠脉造影显示成功的介入治疗后，约27%的患者有残余心绞痛。残余心绞痛患者基线时症状较少，介入治疗前FFR值较高，而介入治疗后FFR值升幅较小。SYNTAX研究的长期随访结果显示，12个月时出现残余心绞痛与5年再次血运重建发生率较高相关，但与10年内死亡风险增加无关。

与基于解剖学的血运重建策略相比，FFR指导的血运重建可减少约50%的再次干预需求，同时主要不良心血管事件风险降低≥20%，心绞痛缓解改善率≥10%。

研究显示，随着基线FFR值降低，血运重建相对于药物治疗的净临床获益增加。当FFR值较高时，不恰当的介入治疗不会产生任何好处，甚至可能有害。由于该概念框架只考虑了基于基线FFR衍生的支架置入术的适宜性，而没有考虑其功能疗效（基于介入术后的FFR评估），治疗结果的差异造成的混杂效应可能会被严重低估。

不幸的是，在比较药物治疗与血运重建、在临床硬终点上有充足效力的大规模随机对照研究中，目前尚无一项将介入治疗适宜性的功能学标准作为随机化的关键纳入标准，也没有根据介入治疗术后功能学评估的介入治疗成功进行分层，按照研究方案进行结局分析。

作者指出，采用解剖学和功能学的共同配准以及基于影像的计算功能学评估的创新方法正在开发中，并在诊断和介入过程中默认情况下可在线使用。将机器学习、虚拟现实和人工智能应用于高质量的冠脉造影，现在已经揭示了以前未被认识到的基本生理变量。

功能学评估可以整合到介入流程中，而不需要中断手术，也不需要额外的硬件或干预措施。因此，通过解剖学和功能学指标指导介入治疗的障碍将减少，冠脉重建的适宜性和有效性将得到改善。

定量血流分数（QFR）可提供精准的形态学和功能学信息，指导介入治疗术前规划，准确预测术后残余压力梯度。功能学地图可提供额外的信息整合到血管造影路线图中，如功能学狭窄的长度、病变功能学内型（局灶、弥漫、串联、混合病变）、血管阻塞模式、每处狭窄对整个血管疾病负担的贡献。

基于冠脉内成像的新型计算技术，如基于OCT的定量血流分数（OFR），可将纵向功能学地图与OCT获得的病变和（或）支架节段的形态功能相结合。

基于造影术（palpography）计算出来的径向壁应变（RWS），有助于识别易损斑块，改善对残留冠脉病变的风险分层，并加强二级预防策略。

作者表示，随着QFR、RWS、微血管阻力指标等基于冠脉造影的计算功能指标的出现，功能学评估有可能应用于世界各地任何导管室中的每个病人，而且可能会用来指导以按次序、互补的方式针对性地使用冠脉内成像。

这些新兴的技术有望成为实现最佳冠脉介入治疗的下一个重大进展，最终将血运重建幻觉转化为现实。

来源：Illusion of revascularization: does anyone achieve optimal revascularization during percutaneous coronary intervention?. Nat Rev Cardiol, 07 May 2024