关于更年期，污名化背后的误解、悖论和诊疗困境

健康

2022-10-10 10:10

*本文为「三联生活周刊」原创内容

因为长期的污名化和认知不足，人们将更年期和更年期综合征混为一谈，使得很多女性既无法坦然面对更年期，也没能正确认识更年期综合征。

而在医学界，一个当前境况的悖论是，一方面，不少医生认为，更年期为什么需要治，过两年不就好了？另一方面，患者虽然普遍存在，但就医意愿低下，一些地方如果真的开设更年期门诊，可能也没有多少病人。

记者 | 彭丽

编辑｜王海燕

更年期综合征：一种身心疾病

张和是在停经一段时间后发现自己身上的变化的。2020年底，她49岁，月经断了三个月后，估计自己应该是更年期到了，于是去医院做了常规的全套妇科检查。最后，医生确认，张和确实进入了更年期。

大家都说，进入更年期，情绪起伏会更大，于是张和开始留心，自己也会这样吗？观察了很久，她发现，一开始，自己情绪倒没什么变化，失眠却变得很严重，比如11点睡觉，凌晨3、4点醒来是常有的事，最夸张的一次，11点睡，12点就醒了，一直睁眼到天亮。

《金婚》剧照

过了大半年，传说中的脾气暴躁也来了。张和是一名高中语文老师，以前是学生眼里脾气很好的那类老师，说话温柔和善，课堂上有人讲小话，打瞌睡，她一般只是盯一盯，还不行才说一顿，最严厉也就是揪人起来站一站。

但这两年，哪怕只是看到学生在课堂上左顾右盼，张和的火也会一下蹿上来，恨不得把手里的书砸过去。情绪问题她还会尽力控制，更糟糕的是健忘。去年张和带的是高三，班上的学生都带了两年多，却常常在叫学生起来回答完问题后，指着学生想不起名字，“好像断电一样，脑中一片空白，然后突然一下又好了”。教了21年书，以前从未出现过这种情况，张和感到很慌张。

因为高三每周固定要上16节课，加上补习，可能会有20~22节，去年张和感到压力格外大，再遇上身体频频报错，她甚至偷偷想过，再这样下去，以后还能教书吗？

张和的恐慌还来自身体其他部分的缓慢变化，比如膝盖，她家住5楼，以前轻轻松松就爬上去，现在稍微爬快一点，膝盖就开始痛。而且即使在夏天，她也总感觉小腿凉，走路偶尔还发软，所以已经两年没有穿过露腿的裙子了。此外，张和这两年的汗还格外多，并且是透湿衣服，打湿头发那种，气温低时也会出，也出一下又立马褪下去，再出，再褪下去。有时半夜张和突然惊醒，发现自己又出了一身汗。

在此之前，张和对更年期的认知只有两个：停经和爱生气，直到经历身体发生变化，她才去网上查资料，线下问医生，发现自己这些症状，全是典型的更年期综合征。

所谓更年期综合征，北京协和医院妇产科主任医师陈蓉教授对本刊解释，指的是女性卵巢功能自然衰退，分泌的性激素水平波动性下降后，在女性全身各主要系统中出现一系列的症状。

医学上，另有一个概念与更年期相近，即围绝经期，分为绝经过渡期和绝经后一年。但因为更年期症状，有时会先于月经改变出现，有时又在绝经后数年才开始，因此相比概念复杂，但指标相对明确的围绝经期，更年期的意涵又更丰富一些。

与大众印象里简单的情绪暴躁不同，现代医学已经发现了一百多种与更年期综合征相关的症状，如张和经历的睡眠障碍，记忆力下降，脾气暴躁，潮热出汗，骨关节疼痛，甚至包括阴道干涩、高血压、假性心绞痛等等，都是其中代表。用陈蓉的话说，“更年期综合征是一种典型的身心疾病。”

《伦敦生活》剧照

虽然并非所有经历过更年期的人都会出现上述症状，但陈蓉说，超过80%的更年期女性，的确会出现一种或多种更年期症状，其中近一半的女性达到中度、重度。有的人更年期可能只需要一两年，有的人则持续长达十年。

而与广泛的发病程度相对的是，人们对女性更年期的生理过程认知极为不足，出现相关症状的女性就医率相当低下。比如2020年，上海妇幼保健中心杜莉等人对上海某社区3147名40-60岁的女性就更年期症状的就医行为进行调查，数据显示，只有大概四分之一的女性会走进医院看病，剩下的女性都在沉默中忍耐。在这个比例背后，根据国家统计局数据，2020年，我国处于45-54岁的妇女有9800多万人。

去不去医院看病

陈蓉的另一个身份是中华医学会妇产科学分会绝经学组副组长，专攻妇科内分泌领域已经19年了。她曾经遇到一位患者，52岁，已绝经两年，因为早上起来手关节有点僵，到北京协和医院风湿免疫科就诊，医生做完检查后，确认她不是器质性的疾病，并按经验判断，与更年期综合征有关，建议她转诊妇科内分泌科，并且帮这位病人挂了当天上午同一诊疗时段内陈蓉的号。

陈蓉说，她明显能感觉到，病人走进诊室时，因为等待了一个多小时，已经有些不耐烦，被告知自己可能是更年期综合征后，不耐烦更是变成了抗拒，一直到离开都没有接受陈蓉的诊疗建议。

作为绝经医学领域的顶尖专家，陈蓉对这种情况并不陌生。“在踏入我的诊室前，哪怕只是对更年期有一丁点了解，都会更容易接受我的诊疗建议。如果她压根没有心理预期，我突然跟她说她到了更年期，她往往很难接受”，陈蓉说。

在陈蓉看来，这是因为在大众眼里，更年期往往代表着歇斯底里和衰老，是一个骂人的词语，因此很多女本能地抗拒这一说法。但实际上，陈蓉希望强调，作为一个自然而然的生命阶段，绝大多数女性都会在45-55岁之间经历更年期，部分女性可能早在40岁出头，就进入更年期了。而进入更年期的女性，其情绪变化，也不止有暴躁、抑郁一类的负面情绪，还可能有更加平和的正向变化。

陈蓉希望人们认识到，和人要长大，就要经过青春期一样，人要长寿，也必然经历更年期，因此更年期应该是一个中性词，而需要治疗的，只是更年期综合症。不过正因为人们将更年期和更年期综合征混为一谈，使得很多女性既无法坦然面对更年期，也没能正确认识更年期综合征。

在陈蓉多年的接诊经验里，有更年期综合征的女性就诊，第一原因是睡眠障碍，这并非因为睡眠问题最普遍，而是睡不着觉，尤其使人忍无可忍。她遇到的最严重的病人，曾三天三夜无法睡觉，请求使用麻醉药缓解痛苦。

根据陈蓉的临床经验，一些人的睡眠状态并非一开始就如此严重，而是“睡眠不好可能引起潮热出汗，一潮热出汗，更睡不着，更难受，看哪都不舒服。包括记忆力下降，情绪也会受影响，这些症状交织在一起，互为因果，才形成了恶性循环”。而这种恶性循环的起点，往往来自人们对更年期综合征认知的一个常见误区：忍忍就过去了，不选择就医。

《了解的不多也无妨，是一家人》剧照

陈蓉接诊的患者中，有人因为没有注意到钙的流失，患上较为严重的骨质疏松症；有人因为阴道干涩长期不适，夫妻生活产生嫌隙；还有人因为长期的严重失眠和情绪障碍陷入极度抑郁状态的。正是在见到如此多的严重病例后，陈蓉建议，“只要你有不舒服的地方，并且这个不舒服影响了日常生活或工作，你就应该来看病”。

而看病的一个难题是，更年期综合征的根本原因在于，女性体内雌激素减少，进而通过几乎遍布患者全身所有组织和器官的受体，引发多种症状。因此要对更年期综合征进行系统诊疗，目前最合适的科室是挂号内分泌科。

但正因为雌激素的影响是牵一发而动全身，更年期症状也复杂多样，可能是头痛、关节痛，也可能是失眠、情绪起伏大，很难有患者一开始就意识到，应该到内分泌科室挂号。上文提到的上海某社区调查数据显示，选择对更年期综合征进行就医治疗的女性中，39.43%去了内科，22.17%去了妇产科，还有42.93%去了其他科室。

陈蓉说，她接手的病人中，从其他科室或医院转诊过来的比例占10%~15%，其中心血管科、骨科，甚至变态反应科（过敏科）等临床经验较为丰富的医生，经常会向她转诊病人。也就是说其他专科医生拥有一定的更年期综合征知识极为重要，但因为这个学科在中国发展时间短，属于新兴学科，有相关经验的医生实际并不多。

陈蓉曾接诊过一位病人，至今印象深刻。她记得，这位病人有严重的常见更年期综合征症状，包括乏力虚弱，体重减轻、潮热出汗，睡眠质量差，记忆力减退等。生病之前，她靠体力劳动为生，生病之后没办法干活，和丈夫关系变得很差。来到陈蓉的诊室之前，这名患者已经看了很多医生，吃了很多药，但始终没有找到疾病根源，都不见效果。

《实习医生格蕾》剧照

最后，患者的高龄父亲掏了2万块钱，帮女儿北上看病，挂了陈蓉的特需号。在陈蓉的诊疗下，这个病人身体慢慢恢复更年期之前的水平，每月医药费不过一百多元。陈蓉说，了解情况后，她特别替患者心疼钱，也忍不住设想，如果当地就有好的专科医生，这位患者也许不必被折磨两年，更不必年迈父亲掏钱就医。

在陈蓉看来，这可能是一个当前境况的悖论，一方面，不少医生认为，更年期为什么要治，过两年就好了；另一方面，患者虽然普遍存在，但就医意愿低，一些地方如果真的开设更年期门诊，可能也没有多少病人。

更年期综合征的治疗难题

因为膝盖不适、小腿发软，张和曾去骨科门诊看过病，一系列检查后，医生并未发现任何症状，只能向她解释，年龄到了，身体机能下降，不需要特别治疗，连片子都没让她拍。但日常生活中，爬楼、走路、吹风时，张和还是感觉痛，除了按时吃钙片，没有别的办法。

今年夏天，因为出汗实在太多，造成脸、脖子部位的皮肤变得非常粗糙，一碰水就痛，张和在朋友的建议下去看了中医，被诊断为气血两虚，拿了几剂中药。喝药以后，张和的出汗症状并没有缓解，她在心里也接受这一现实，“可能这个东西就是治不好，毕竟我身边很多朋友也是这样的。”

受限于医生的认知与水平以及病人的接受程度，陈蓉说，针对更年期综合征，目前在中国的主要治疗方法包括中药疗理，甚至正念、冥想等。星状神经节阻滞也是常见的治疗方式之一，即通过局部注射麻醉药，阻断所支配区域的交感活动，从而改善交感神经过度兴奋引起的循环障碍、痛觉过敏、异常出汗等。

而在国际上，目前针对更年期综合征的主流治疗方法还包括绝经激素治疗，即以补充雌激素为核心的综合疗法。这一疗法起源于上世纪40年代，因效果显著，在当时就迎来第一个应用高潮，但到了上世纪70年代，数据表明，激素疗法使得子宫内膜癌发病率上升，绝经激素治疗随即迎来低潮。随后医学界发现，在补充雌激素的同时相应添加孕激素，既能保留激素治疗的益处，又能规避新的健康风险，激素疗法才又迎来第二个应用高潮。

到了上世纪90年代，美国一项基于27347名健康绝经后女性的大型研究发现，雌孕激素浸润性乳腺癌的发病率超过了预定标准，绝经激素治疗再次陷入低谷。这项调查的随诊时间后来被延长至20年，截止2020年的随诊结果显示，雌孕激素治疗从数值上增加了乳腺癌发生率，但没有明显增加乳腺癌死亡率；对于切除了子宫，仅使用雌激素治疗的患者，则降低了乳腺癌发生率和死亡率。

绝经激素疗法在本世纪初传入中国，陈蓉也是在这个节点进入妇科内分泌领域的。在陈蓉看来，针对绝经综合征，绝经激素治疗属于系统性的针对病因治疗，也就是大众理解的“治根”治疗。但直到目前，中国的绝经激素治疗还处于初步发展阶段，使用的医生和病人都不多，在各项数据中，都不足接受更年期综合征治疗所有患者的5%。陈蓉说，一方面，这是因为大部分人听到“激素”一词，都有畏惧心理，很难接受；另一方面，绝经激素治疗也存在一定的风险。

风险之一正是来自于对乳腺癌的担心。中国女性的乳腺癌发病比欧美女性要早，40多岁发病率就开始升高了，正好与更年期重合。但陈蓉强调，绝经激素治疗造成乳腺癌的风险并不如人们想象中大。比如美国2022年关于绝经激素治疗的最新指南上就提到，以葡萄酒来类比，激素治疗引发乳腺癌的风险会略高于每天喝一杯葡萄酒，但低于每天喝两杯葡萄酒。

关于乳腺癌，陈蓉提到，“体重过胖，抽烟喝酒，甚至长期的情绪不好，这些都是乳腺癌的高危因素。因此需要首先提醒女性，到这个年龄了要注意筛查乳腺癌；其次，我们要优化药物，降低风险，而不是简单拒绝这种治疗方式。这种简单拒绝可以理解为因噎废食。”

《小欢喜》剧照

陈蓉提到的优化药物和治疗，实际上涉及人们对绝经激素治疗的另一重现实担忧，即激素治疗的治疗时机、用量都很重要，也并非适用于所有人，必须得在专业医生的指导下进行，医生水平极为关键。“专科医生也要去专门培训，不能想当然。一个普通的妇产科医生，如果没有经过专门的培训，也很难完成绝经激素治疗具体的操作”，陈蓉表示。

中国目前能用好绝经激素治疗的医生并不多，陈蓉认为，培训学习的过程本身并不难，难在绝经激素治疗的发展历程很复杂，很多医生还停留在历史上负面的研究结果中。“我们这个领域发展很快，后面很多证明绝经激素治疗益处的研究不能被大家及时发现、跟进，也容易形成认识误区。”

最后，陈蓉也强调，“绝经激素治疗是治疗更年期综合征的重要手段，但不是唯一手段。治疗更年期综合征需要综合措施，每个人的情况不一样，医生要根据具体情况进行调整”。

特殊的人生阶段

50岁这年对张和来说并不好过，除了自己进入更年期外，她的母亲也患上了梨状肌综合征，右脚不能下地。张和的母亲在医院治疗了两个多月后，腿已经可以走路，但还是经常无来由发麻，加上腰椎不太好，只能接受张和父亲的照顾。张和如今每个星期去看看父母，“老人身体不太好，情绪也就不好，看着挺可怜，但我也没有办法”。

父母以外，家庭生活也让她感到疲惫，比如经常和丈夫吵架，需要照顾读高三的女儿。女儿和她吵架时，女儿总抱怨张和“更年期”到了，对她发泄情绪。张和感到冤枉，“其实不是的，是我说太多次她不听，我生气了。”

张和还发现，以前哪怕手头钱不多，也不觉得有负担，因为反正上班有工资，但现在，她忍不住会想，再干不了几年了，要考虑养老，钱也不敢花了。最重要的是，她常常对一些事感到无能为力，觉得没有改变的机会了。“这两年，一下就觉得自己老了。一算，已经50了，后头的日子不好过了。”张和轻轻地说。

在陈蓉看来，张和的这种状态很普遍，“很多女性一直受的都是比较传统的利他教育，要去帮助家庭、帮助丈夫、帮助孩子，为他们付出。也就是说，更多的时候，我们是按照别人的期望和社会的期望在往前走。”但到了这个年龄段，陈蓉觉得，更年期带来变化，恰恰是在提醒女性，要把目光转回自己身上，怎样把现有的生活变得更好，才有能量去辐射他人。

《请回答1988》剧照

以更年期综合征的治疗为例， “治疗是一个综合措施，女性自己积极地应对也很重要，甚至你对更年期这个问题的认知，都会影响疗效。能做的事情有很多，比如健康饮食、多运动、保持体重，找到调节心情的办法。如果能活到80岁，其实后面还有30年的人生要继续。”

（文中张和为化名。感谢上海长海医院顾仲毅医生对本文提供的帮助。）

参考资料：

《更好更年期》，陈蓉，2022

Menopausal Symptoms and Perimenopausal Healthcare-Seeking Behavior in Women Aged 40–60 Years: A Community-Based Cross-Sectional Survey in Shanghai, China，Li Du , Biao Xu , Cheng Huang , Liping Zhu , and Na He , 2020