【美国病房】来不及无聊却是无奈
如果我说七月底的洛杉矶会下鹅毛大雪，你肯定反驳，“信口雌黄”；
可是七月新冠病毒如漂泊大雨飘进洛杉矶的病房却是确切不移；
四个多月了，新冠袭来，居家的无聊和恐惧；学门的紧锁和网上教学；经济的一败涂地；各种政治言论的尘嚣甚上；医疗系统的不堪一击；人们的脑子里充插着对新冠病毒的各种险恶或不屑一顾，五官过滤着新冠病毒的种种，还要把嘴巴、鼻子藏起来，戴上大口罩，见不得人。于是，嘴巴首先造反了：
嘴巴要吃饭，谁耐得住饥饿；
嘴巴要说话，怎禁得住寂寞；
嘴巴要声讨，各种舆论传播；
嘴巴要暴露；你我共享病毒；
新冠疾病本就是一个异军突起的奇葩病毒，征服它和治疗它还没有一套系统规律可遵循，而戴口罩和不戴口罩各抒已见；自律和不自律的行为把生命的直线拉向生死两端。加州新冠病人感染如狂风暴雨，阳性检测率节节增高一下就窜到了全美首位。政治操作一时甚嚣尘上。我这人对政治稍微缺乏敏感和热情，可我在加州规模不小的医院covid病房工作，今天我只讲讲，这些C19的病人来了病房后发生了什么？事实与政治无关。
近一个月来，住进covid病房，基本都是中轻年人。二十多个病人中常常Jose名字就有4~5个，Antonio，Garcia，Ramirez，Rodriguez，Sanchez很多人的名字后面要注上“Name Alert”，医疗系统最怕弄错人，给错药，做错手术，这是病房里前所未有的这么高的姓名重叠，这强力提示了这一波住院的病人墨裔是主力军，有很多是在农场干活感染的阿米哥，明显以男性为多。有一个个多发性家庭成员感染的男女老少，兄弟姐妹间互相感染；有子女传给长辈；有夫妇感染的；当然也有兴高采烈、不戴口罩从吃吃喝喝唱唱的大型聚会回来的人；如果说纽约的新冠病人以BLM为主，那么加州就是西裔为主，更夸张的是，上周三早晨我离开covid 病房时，病人全是清一色的西裔，谁让加州盛产阿米哥呢。
17床的何塞41岁，身体壮实，古铜色肌肤黝亮，个子矮小，让人想到《水浒传》中景阳岗武松打虎的形象就出现在眼前。他已经在医院住了第九天了，每天在15升Non-rebreather mask（简称NRB)上，这个在以往被我认为救命的device，常常是病人氧分压急速往下掉，贴上NRB，氧气开到最大15升，临时可以救命，下一步就是上呼吸机了。但在新冠时期，这样的病人就是“好病人了”。何塞一直令我担心着，既使在NRB上，他的氧分压也只有88-90%，不再往下掉就算“稳定”了，他一咳嗽，一个翻身，氧分压就掉到80以下。得让他变换体位：俯卧睡，就是肚子向下趴着睡，不好受啊，真是为难他了。但他一直很配合，虽然不懂一句英语，你让他怎么做，他就全部照样画葫芦，特别是他向两侧睡时，转向右侧时，氧分压下降更快。我马上去查他的胸部CT片，虽然两肺都是浸润型白肺，这是病毒性新冠肺炎的典型表现，但很显然左肺“白的”更加厉害和苍凉。赶快让他向左侧躺着，经验告诉我把更坏的一侧肺压在下面，而让稍微好的那侧肺可以有更多的自由呼吸空间，此时有利提高氧分压，可以延迟上呼吸机。
以我院的C19治疗标准，何塞已经完成了5天covid治疗，但他的病情不好反坏，医生又给他重新开了一周的治疗。终于，任何体位、药物都帮不了他了，是上呼吸机的时候了。他要转到二楼有HEPA Filter Room.7月上旬医院有新规定，任何在CPAP，Bipap，High flow Oxygen上的病人都是Aerolsol precaution,必须要用HEPA Filter Room.我院只有二楼最近设计了这样的病房。讲得通俗点HEPA Filter (High Efficiency Particulate air Filter)就是一种机械空气过滤器，它迫使空气通过细网过滤有害的颗粒污染物。
刚刚二楼装上HEPA Filter时，staff issue 很多，引起巨大恐慌。每个人都跑来问我，是否那根粗粗的排气管直接对着我们每天进出的大门口，总感觉我们有多处被病毒包围的危险。我就跑去找医院的工程师，得到回答说管子是直接通到大门口，但排出去的气体已经全部过滤了有害物质是很安全的。现在我又担心那个filter什么时候饱合了，不就失去过滤功效了吗？工程师告诉我，有一个很大的警铃，filter不堪重负时就会警铃大作，这才让人放心。
现在看着这张由于缺氧而涨得潮红没有一丝表情的脸，就像他在病房里一直很沉默，从来不麻烦护士，可圆睁的双目里明显透露着恐慌。我一边比划着，一边通过Video请翻译告诉他，用了无创性的呼吸机后，他的呼吸会改善很多，会感觉舒服些。何塞一直点头“see”，我不知道他是否真的明白。我把手轻轻地按在他的头上，“你会没事的”，同时，也安慰自己但愿他会没事。不知道每个住进HEPA Filter Room的病人是该高兴？还是悲伤？呼吸的空气肯定纯净了，但同时病情也加重了。严格地说，每个C19阳性的病人都应该住在HEPA Filter Room，但医院没有这个条件啊。
并不是所有的阿米哥都是这么安静的。就在何塞隔壁房间15床，就叫他何塞II（何二）吧，一脸的不服气。38岁的他是少数几个英语讲的溜溜的阿米哥。首先，他会让每个人都知道，他的新冠病毒是同事传染给他的，他很冤枉，不是大家认为的西裔喜欢热闹得来的。他的工作是把橙子做成果汁。他分分秒秒抱怨咳嗽阻塞了肺部，不能呼吸都是别人加害于他的。一呲牙咧嘴，整颗大蒜头正堵在他嘴里，他这不是为自己添堵吗？唉，不作死就不会死啊。何二有嗑药史，咀嚼大蒜头可以让他有更多的“口感”，我一把抓住大蒜头扔进了covid红色垃圾箱。何二的太太一直打电话追着威胁，“我们是有PPO保险的，付了钱，你们医院居然不知道怎么给我先生治病？我要去告你们。”于是，何二住院三天，就打了三次的911.可他在氧气4L via nasal canal ，氧分压从来没有低于92%，我是很想把这个有麻烦的何二转出去，但他这么“稳定”，走不了啊。
2床住着28岁的何塞III（何三）懂一点英语，但还不能流利到可以交流的程度。他急腹症来医院，CT显示急性阑尾炎。一剂rapid covid test positive 马上就把他送进我们病房，并把手术定在6～8周后。当他终于明白自己进了covid病房，比关监狱还要难过，马上暴跳如雷。把房门关紧，警告着，“谁也不许进我的房间。”
这下倒让照顾他的护士省心了，在他所有的病程记录里，只有“refused”，当然包括测量生命体征、药物和交流等一切医学干预。只有等待社会工作者来与他沟通。
19床57岁的何塞IV（何四）秉承了新冠肺炎，发烧、咳嗽、肌肉疼痛、腹泻、白肺所有症状，rapid covid检测阳性。他死不承认自己会得新冠，“我怎么会得新冠？凭什么说我是新冠病人？”没有人能和他谈新冠病情，何四拒绝所有的covid治疗。床位医生建议做个支气管镜检查，何四不屑一顾，签了AMA（Against medical advice )径直走出了病房。这个黑天鹅要走到哪里？去向何方？人群中有多少这样的黑天鹅又会感染多少人。
有人要冲出病房必然也有人会赖在病房不走。
随着推床咕噜声，从急诊室进来的67岁C19中风病人，后面还跟着金发披肩的女儿。当时我就一楞，新冠时期，医院限制探望，没有家属可以陪伴在床边。金发女告诉我，她的母亲一月份因吸入新肺炎在医院被上帝接走了，她现在就是要观察我们护士是怎么照顾病人的。
Covid时期，医院有一条政策，“Medical necessary”，可以有一个家属陪伴在床边。我理解是濒临死亡的病人，家属可以来。我对金发女解释道：我们都是专业的、训练有素的护理人员，有执照保证。如果为了安全，我还可以放一位护士助理1:1sitter看着你父亲，请她放心。金发女回答，“我都知道，我没了母亲，不能再没了父亲，就是要看着你们怎么照顾我父亲的。”
我问，“你知不知道你现在是在covid 病房？”
她回答倒也干脆，“把N95和PPE拿给我。”
“抱歉，除了一个surgical mask，我什么也给不了。”我们每个N95口罩和PPE都是有户口的。
“请问你做过covid检查吗？”我问。
“没有”金发女回答的很爽快。
“你若是阳性，待在这边对我们工作人员很不公正，一进病房要面对二个C19的人；你若是阴性，什么保护也没有，对你自己不负责，有很高的感染机会。”我还是耐心劝说。
“我什么都知道，就是不放心让你们照顾我父亲。”金发女死皮赖脸不走，“我是护校三年级的学生，covid时期医院关了实习大门。”我恍然大悟，难道她要在我们这边实习不成 ？
何五、何六是一对夫妇，他们在另一个医院做着CNA（护士助理）工作。平时，俩人租房子，现在房东知道他俩covid positive，直接就跟他们说，“不能再回去住了。”是啊，新冠时期，加州的法律保护不付房租的房客，但没有明确规定不能赶走新冠阳性的房客啊。于是，他俩就成了Homeless.现在要出院了，只能一起到Homeless Shelter去了。太太何六痛哭流涕，死活都不肯上担架，丈夫何五指着太太，“就是你传染给我的。”以为在医院做的俩人英语会没问题，结果还是请来翻译，跟他们解释，这个Shelter现在安排在一个旅馆，仍然会有人照顾他们，最后太太破涕为笑，上了担架，同命鸟出院了。此刻，我鼻子酸酸的，有流泪的感觉。
上周病房里另一对63岁的夫妇，太太住24床，先生住28床。他们的女儿是医生，一定要求给两老用人民的希望“瑞德西韦”（remdesivir）.床位医生让病人自己签了用药的同意书，此药最常见的是肝酶升高、腹泻、皮疹、肾损伤和血压下降。严重副作用，包括多器官功能障碍综合征、感染性休克、急性肾功能衰竭和低血压。太太从NRB到vent mask、又降到simple mask再到鼻管吸氧，平时基础病一身的太太逃过一劫，戴着氧气出院了。而一直身体硬朗照顾着太太的先生比太太晚5天入院，却先去了天堂。一个家庭出来的covid病人，同样治疗，同样年龄，不同结果，令人捉摸不透。
最诡异的是51岁的男性Juan（胡安）16个小时内call 了七次Code Blue直奔上苍而去。胡安家族中有二十多人都是covid阳性，每十五分钟，允许俩个家属来床边探望。于是走马灯似的到医院来串联，在入院的大门口就形成了胡氏方阵。
十天前胡安头痛、肌痛来医院检查，rapid test 和常规covid检查是阴性。因着医院covid病房紧张，又做了一次rapid test还是阴性，就把他转出了covid病房。但此时胡安出现了发烧和腹泻，没有咳嗽，肺仍然是干净的，又做了一次常规C19检查，还是阴性。但是，胡安所有的临床症状都在加重，突然心跳骤停，一边call code blue，一边再次做rapid test，这次是阳性。在场的所有医护人员都被这个高智能隐藏的病毒欺骗了。家属决不放弃，不是说新冠检测都是阴性吗？为什么病人说走就走？
从这个病例可以看出新冠病毒鼻咽筛检的局限性。很明显，胡安的新冠感染是从消化道开始的，四次鼻咽部都拿不到病毒。此时，若能做血液抗体检测一定能发现。有专家建议“新冠肺炎”因更正为“新冠疾病”更为确切。医院里应付大量涌进的covid病人手忙脚乱，我们正从一个个经历的病例中汲取临床经验。
病房里还住着两个唐氏兄弟感染了新冠，他俩不会说话，喷射性咳嗽，飞沫四溅。他们拚命扯口罩，他们不懂，他们傻，却是无论如何都戴不住口罩。照顾他俩的妈妈自己发烧在急诊室，等待做检查。而我们有些人并不傻也不呆，却偏偏“勇敢”地选择不要戴口罩。
我绝对没有崇拜口罩，但我知道一个事实，面对面的俩个人，各自戴了口罩可以滤过95%以上的飞沫和液体喷溅。佩戴口罩是对生命的保护。 而临床医护人员佩戴口罩又何尝不是一种折磨。12个小时的shift，一个N95口罩戴着不敢脱下，外面一个surgical mask,每次进出病人房间都要换新，里面更是因着呼吸说话，早已湿润气味难闻，必须再戴一个小布口罩，自己可以换。上班期间我不吃不喝从来不知道饿，脱水严重，倒是可以省了上厕所的不便。在同事眼里，我简直不可思议。他们做不到，依然会聚在一起吃吃喝喝。上周走进病房却发现所有的医护休息室像走进幼儿园一样，每个桌子都贴上了1、2、3、4...数字，不得不保持社交间距，因着有个科15个员工都感染了，不是从病人那里感染的而是同事间的“无防患性接触”互相得到的。这口罩直把人憋死，我和别人不一样的是上班可以不吃不喝，但每个shift 必须要吸氧。突然感到我们东方人是最不适合戴N95口罩的，就我自己吧，塌鼻樑、鼻翼宽，N95直接就把鼻子压扁了。然后鼻泪管阻塞，眼泪一直流，再戴上眼罩，面罩，眼前已经一片模糊。每次走进病房，我不怕covid病人，我怕口罩。且专家提醒，N95口罩每四小时一定要取下，让呼吸道通畅，长期以往就是肺气肿。可咱们东方人保护意识强，是这么的喜欢戴口罩。而西方人鼻子高高的，鼻翼挺挺的戴口罩条件这么好，却对口罩深恶痛绝。文化、习惯、传统的差异，这世界上道不清，说不明的事情就这么多多着呢。
对新冠病人的又一种治疗我院也在逐渐推进，即给新冠患者输入COVID19康复者的血浆（血液中含有抗体但不含红细胞的部分）进行治疗。这种试验性的治疗，选择抗体含量高的供体血液，及给最有可能受益的病人，实在是个技术活。我有床位的病人，ID（infection disease)医生开了医嘱输C19康复者血浆，而病人迟迟得不到红十字给的血浆终于从新冠病人早期患者变成了晚期（便不在此项受益治疗范围内），自动流产了。而就在前天ID医生又开出一个医嘱让红十字准备血浆，令人意想不到的是8个小时内血浆就到了。我们都开玩笑的说，是上个病人的血浆现在刚好到了。看着ID医生长长的跟病人解释的输血同意书，内科on call 医生甩下一句“不要给我Surprise！谁愿给病人输，让谁写输血的order”.可见目前FDA将康复患者血浆划分为治疗冠状病毒的“试验性新药”，允许科学家提交临床试验计划，并允许医生基于实际情况用它来治疗严重或危及生命COVID-19感染，尚未正式审批，有些临床医生根本不看好。
当你在医院的急诊室看见8个月的baby也要做covid检测，因着他们父母都是阳性；
当你在病房里看见太多的无奈、不甘，死死挣扎恐慌的眼睛，你会感到病毒是真实的；
当你身边越来越多的医护人员都感染时，终于体会“常在河边走哪有不湿鞋”再缜密的防护也有万无一失。我知道，早晚自己都会被感染，希望越晚越好。那时，也许已经有疫苗了或有效的治疗药物。
当你知道这些新冠阳性的病人是成群成堆、家族性获得感染时，蜗居，聚会，集体工作等，都是造成第二波感染的原因。终于明白群体性来不及免疫却是大批感染；
当你看到C19病人治疗后出院，又由于症状加重再入院，检测阳性－阴性－阳性结果魔变时，诅咒这个病毒狡猾，却无规律可循；
当你看到每天上班的护士，严严实实的PPE把自己憋得浑身大汗，透不过气，如不会水的旱鸭子下水救溺水的；
难道这些还不足以引起警觉吗？戴上口罩，勤洗手，保持社交距离，保护自己，保护家人，保护社会。
海明威早就发出过这样的预警：所有人是一个整体，别人的不幸就是你的不幸。所以不要问丧钟是为谁而鸣，它是为你而鸣。社会是一艘大船，所有人都在同一艘船上，当船上有一个人遭遇不幸的时候，这个人就可能是全船人的威胁。所以，永远不要对别人的不幸和苦难无动于衷，一个人的不幸就是全体人的不幸！
常常感到这个社会爱抱怨的人很多，对现实不满的人很多，如果你感到恼怒、恐惧、压抑、无聊，一直以为自己很倒霉，在把自己变成怨妇前，在《沉思录》中，以哲学的眼光看世界，重新把自己的心灵和思想打开。马可·奥勒《沉思录》这本心灵反省的智慧之书充满着对生命、命运的哲学沉思，让我们以一种节制的态度，一个修行的过程，从哲学的神明中开启智慧，得到解脱。至少你会活得舒适些，即使没有岁月静好，微风细雨也可以陶怡心情。
有声版《沉思录》全集https://mp.weixin.qq.com/s/EIpjvBa_Hhfx7hfvZxxQyg
二零二零年七月于美国洛杉矶
微风细雨
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