急症室风暴(上)
我除了在自已的诊所岀门诊以外,有的周末还去周边的一些rural county hospital ER值班。在这些小的医院做ER的优点是24 小时的shift, 患者一般不多,特别是过了午夜,经常可以在休息室里睡觉了。缺点是,这些医院都是level 3 or 4 ER, 也就是说医院里只有非常有限的,有的甚至就沒有其他专业医生的帮助。特别是在周末的时候,整个医院值班的就是急症室一位医生。不管多么危重的病人,都靠你一个人来处理。做了几年下来,十分危重的病例遇到几十例(以后另撰文描述),但像美国电视剧ER 里面的突发来了许多重症和创伤病人的情况,我把它称之为急症室风暴,则只遇到过两次。我就给大家讲讲发生在一年前的一次急诊室风暴故事。
这事发生在2019初夏的一个周末。那天的急症室的工作一接班就比平时要忙很多,从下午五点开始,患者更是一个接一个,直到夜里十一点多才清静一会儿,刚要坐下喝口水休息一下,EMS 又接连送来两个病人。为了叙述方便,我按他们就诊的先后叫他们A,B,C,等等。A患者是一个五十多岁的男性,患有心衰,糖尿病,高血压,肥胖,就诊原因是右上腹疼痛。经检查发现病人有低热,血压降低,呼吸急促,持续右上腹痛。马上给病人吸氧,建立静脉通道,血液检查,送患者去做腹部CT,又立刻来到第二个诊室来看患者B, 这是一个70多岁的男性,有心脏病史,下午开始有间歇性的左胸疼痛,服用硝酸甘油片后,疼痛有所缓解。检查体征一切正常,给病人服用阿司匹林后,下医瞩做心电图,胸片和血液检查,正忙着,就听到医院的overhead paging 我的名字:Dr.L, you are needed in radiology ! 我一听,就知道事情不好了,和护士跑过去一看,刚做完CT的A 已经失去知觉,血压和血氧都在继续降低,病人已经是处于休克(Septic Shock )状态。
赶紧把他拉回ED,这时候治疗原则应该是大量输液维持血压,加静脉抗生素。可是A患有心衰,下肢浮肿,肺里有罗音,不能输液太多,我只能给了他五百毫升生理盐水后,加上了升压药物和抗生素。由于病人意识不清,血氧饱和度持续下降,我不得不决定给他做气管插管,上呼吸机。等一切做完后,A总算是体征稳定了一些,CT报告也岀来了,提示他患有急性梗阻性胆管炎(acute cholangitis)。这个病的治疗需要一个特殊方法叫ERCP,我知道我们这个医院的外科医生做不了,必须向上级医院外科求助转院,刚刚吩咐receptionist 打电话,两辆救护车先后呼鸣而至,又送来了两名车祸患者
这次的车祸患者共有五人,都是乳臭未干的半大小子,从十五到十七岁不等,半夜在乡间高速公路上飙车失控,车一头扎进了路边的壕沟。最先送来的两个是伤的最重的C(Driver),D(Front seat passenger),两人都沒系安全带。C被推进来的时候,鼻青脸肿,光着上身,呼吸急促,全身颤抖。推车的那个年轻的EMT 紧张地告诉我,C的左胸好像听不到呼吸音。我马上问C的名字,他还能断断续续地回答,说明他的气道是通畅的,然后听心肺,果然左侧没有呼吸音了,这种气胸(Pneumothorax)要立即处理,否则病人很快会发展成窒息性休克。立刻拿来16G 的catheter 针头从左胸第二肋间插入,气体排出后,病人呼吸有所好转,后续检查发现左胸和左上腹有反跳痛。我判断他还有血气胸,要立刻做胸管插管治疗,马上吩咐拍胸片,让护士准备好器诫和设备。趁着他们准备的间隙,又走到邻床检查D的情况,D的前额有一个大的淤青肿,颈部有疼痛感。其余检查正常,下医嘱做头部和颈部CT。就在我刚穿戴好无菌服准备给C做胸管导入时,求助医院的外科医生回电话了,我此时己无法停下手里的工作,只好一边给病人局麻,一边让护士举着电话跟他通报A的病情,这位外科医生很爽快,听完我的叙述后立即同意接受转院。我舒了一口气, 叫护士马上联系救护车。胸管插入后正在做固定缝合时,检验室打来电话说病人B的心肌酶(troponin)升高,提示有心肌梗塞。
我这才想起来,检查B的时候,被A的突发性休克事件打断,又赶上检查抢救C,D这两个创伤患者,都快把他给忘记了。赶快结束这边的工作,起身来到B的床前,还好,B的体征很平稳,血压略有升高。我才发现护士连心电图都没来得急做。可是屋漏偏逢连夜雨,这时候打印机又不工作了,我无法看到心电图,人只好趴到心电监护仪上瞧,谢天谢地没看到ST段抬高,我几乎大喊着说,赶快叫Technician 来修好打印机。给B服用了beta block 和statin,回头又要联系上级医院的心血管医生会诊。这时候其余三名车祸患者E, F, G也被私家车陆续送到,接A转院的救护车也来了。一时间,EMT,患者,家属,护士,助理,医院保安,满满地在走廊里站了一大堆,有喊的,有哭的,有叫的,整个ED就像一个大门市,喧嚣而又混乱。我只得停手一切工作,叫保安维持秩序,叫助理来分诊病人。
病人E,F, G 都坐后排,E,F都系了安全带,伤得最轻,G没系安全带,嘴唇有一大囗子,还在流血,中间三颗门牙全都被前排座椅给撞掉了。很快检查了E和F, 还好一切正常,给家长们交待了注意事后就可以出院了 。给G缝合好伤口,他的门牙和牙龈创伤又需要口腔外科医生的会诊。这类医生本来就是稀有物种,半夜里有on call 的只有离这里有近两个半小时车程的大学医学中心了。跟口腔外科医生通完电话,预约好随诊时间。然后给G开了止痛药和抗生素,跟家长交待了牙齿的保存方法。G的父亲临走时,直说谢谢,还拍了拍我的肩膀说: Take it easy,Doctor。我只有苦笑了一下。这时,护士来叫我说,D有些情绪异常,我赶过去检查,D意识清醒,但是显得烦燥不安。我急忙打开电脑,查看他的头部CT影像, 我的脑子嗡得一下大了,他的CT影像前额部位呈梭型状高密度阴影,这是典型的硬膜外血肿表现,而他的情绪躁动很可能脑压增高所致。立刻给D打镇静剂,降压药和Mannitol脱水降颅内压。紧急呼叫最近的一个Trauma Center 神经外科医生。这时,radiologist 也亲自打来了电话,告诉我D不仅有硬膜外血肿,还有第六颈椎骨折。他同时还告诉我C的腹部CT显示他有脾脏创伤和血肿,真是雪上加霜。