急症室风暴（上）
我除了在自已的诊所岀门诊以外，有的周末还去周边的一些rural county hospital ER值班。在这些小的医院做ER的优点是24 小时的shift, 患者一般不多,特别是过了午夜，经常可以在休息室里睡觉了。缺点是，这些医院都是level 3 or 4 ER, 也就是说医院里只有非常有限的，有的甚至就沒有其他专业医生的帮助。特别是在周末的时候，整个医院值班的就是急症室一位医生。不管多么危重的病人，都靠你一个人来处理。做了几年下来，十分危重的病例遇到几十例（以后另撰文描述），但像美国电视剧ER 里面的突发来了许多重症和创伤病人的情况，我把它称之为急症室风暴，则只遇到过两次。我就给大家讲讲发生在一年前的一次急诊室风暴故事。
这事发生在2019初夏的一个周末。那天的急症室的工作一接班就比平时要忙很多，从下午五点开始，患者更是一个接一个，直到夜里十一点多才清静一会儿，刚要坐下喝口水休息一下，EMS 又接连送来两个病人。为了叙述方便，我按他们就诊的先后叫他们A，B，C，等等。A患者是一个五十多岁的男性，患有心衰，糖尿病，高血压，肥胖，就诊原因是右上腹疼痛。经检查发现病人有低热，血压降低，呼吸急促，持续右上腹痛。马上给病人吸氧，建立静脉通道，血液检查，送患者去做腹部CT，又立刻来到第二个诊室来看患者B, 这是一个70多岁的男性，有心脏病史，下午开始有间歇性的左胸疼痛，服用硝酸甘油片后，疼痛有所缓解。检查体征一切正常，给病人服用阿司匹林后，下医瞩做心电图，胸片和血液检查，正忙着，就听到医院的overhead paging 我的名字：Dr.L, you are needed in radiology ! 我一听，就知道事情不好了，和护士跑过去一看，刚做完CT的A 已经失去知觉，血压和血氧都在继续降低，病人已经是处于休克（Septic Shock ）状态。
赶紧把他拉回ED，这时候治疗原则应该是大量输液维持血压，加静脉抗生素。可是A患有心衰，下肢浮肿，肺里有罗音，不能输液太多，我只能给了他五百毫升生理盐水后，加上了升压药物和抗生素。由于病人意识不清，血氧饱和度持续下降，我不得不决定给他做气管插管，上呼吸机。等一切做完后，A总算是体征稳定了一些，CT报告也岀来了，提示他患有急性梗阻性胆管炎（acute cholangitis）。这个病的治疗需要一个特殊方法叫ERCP，我知道我们这个医院的外科医生做不了，必须向上级医院外科求助转院，刚刚吩咐receptionist 打电话，两辆救护车先后呼鸣而至，又送来了两名车祸患者
这次的车祸患者共有五人，都是乳臭未干的半大小子，从十五到十七岁不等，半夜在乡间高速公路上飙车失控，车一头扎进了路边的壕沟。最先送来的两个是伤的最重的C（Driver)，D(Front seat passenger)，两人都沒系安全带。C被推进来的时候，鼻青脸肿，光着上身，呼吸急促，全身颤抖。推车的那个年轻的EMT 紧张地告诉我，C的左胸好像听不到呼吸音。我马上问C的名字，他还能断断续续地回答，说明他的气道是通畅的，然后听心肺，果然左侧没有呼吸音了，这种气胸（Pneumothorax)要立即处理，否则病人很快会发展成窒息性休克。立刻拿来16G 的catheter 针头从左胸第二肋间插入，气体排出后，病人呼吸有所好转，后续检查发现左胸和左上腹有反跳痛。我判断他还有血气胸，要立刻做胸管插管治疗，马上吩咐拍胸片，让护士准备好器诫和设备。趁着他们准备的间隙，又走到邻床检查D的情况，D的前额有一个大的淤青肿，颈部有疼痛感。其余检查正常，下医嘱做头部和颈部CT。就在我刚穿戴好无菌服准备给C做胸管导入时，求助医院的外科医生回电话了，我此时己无法停下手里的工作，只好一边给病人局麻，一边让护士举着电话跟他通报A的病情，这位外科医生很爽快，听完我的叙述后立即同意接受转院。我舒了一口气, 叫护士马上联系救护车。胸管插入后正在做固定缝合时，检验室打来电话说病人B的心肌酶（troponin)升高，提示有心肌梗塞。
我这才想起来，检查B的时候，被A的突发性休克事件打断，又赶上检查抢救C，D这两个创伤患者，都快把他给忘记了。赶快结束这边的工作，起身来到B的床前，还好，B的体征很平稳，血压略有升高。我才发现护士连心电图都没来得急做。可是屋漏偏逢连夜雨，这时候打印机又不工作了，我无法看到心电图，人只好趴到心电监护仪上瞧，谢天谢地没看到ST段抬高，我几乎大喊着说，赶快叫Technician 来修好打印机。给B服用了beta block 和statin，回头又要联系上级医院的心血管医生会诊。这时候其余三名车祸患者E, F, G也被私家车陆续送到，接A转院的救护车也来了。一时间，EMT，患者，家属，护士，助理，医院保安，满满地在走廊里站了一大堆，有喊的，有哭的，有叫的，整个ED就像一个大门市，喧嚣而又混乱。我只得停手一切工作，叫保安维持秩序，叫助理来分诊病人。
病人E，F, G 都坐后排，E,F都系了安全带，伤得最轻，G没系安全带，嘴唇有一大囗子，还在流血，中间三颗门牙全都被前排座椅给撞掉了。很快检查了E和F, 还好一切正常，给家长们交待了注意事后就可以出院了 。给G缝合好伤口，他的门牙和牙龈创伤又需要口腔外科医生的会诊。这类医生本来就是稀有物种，半夜里有on call 的只有离这里有近两个半小时车程的大学医学中心了。跟口腔外科医生通完电话，预约好随诊时间。然后给G开了止痛药和抗生素，跟家长交待了牙齿的保存方法。G的父亲临走时，直说谢谢，还拍了拍我的肩膀说: Take it easy，Doctor。我只有苦笑了一下。这时，护士来叫我说，D有些情绪异常，我赶过去检查，D意识清醒，但是显得烦燥不安。我急忙打开电脑，查看他的头部CT影像, 我的脑子嗡得一下大了，他的CT影像前额部位呈梭型状高密度阴影，这是典型的硬膜外血肿表现，而他的情绪躁动很可能脑压增高所致。立刻给D打镇静剂，降压药和Mannitol脱水降颅内压。紧急呼叫最近的一个Trauma Center 神经外科医生。这时，radiologist 也亲自打来了电话，告诉我D不仅有硬膜外血肿，还有第六颈椎骨折。他同时还告诉我C的腹部CT显示他有脾脏创伤和血肿，真是雪上加霜。