美国养老院的故事
编者按：
全球人口老龄化现象日益严重，请跟随小张老师继续关注养老问题。这个问题不仅仅关系到社会稳定，对个体而言，老有所养，如何过上有尊严、安心和幸福的晚年生活是每一个人应该思考的问题。
本文作者Yannie经营美国一家养老院，她以自己的亲身经历和感受告诉我们授权委托书（Power of Attorney)的重要性。
当事人作出授权委托书的时候要格外小心，在选择受托人的时候，一定要找信得过、人品好的人。
本文系Yannie授权发布。
德翠尔进入养老院时已经88岁了。瘦小单薄的身形，好像一阵风刮来都能把她吹倒。皮肤干巴巴的，体重只有80斤，一对依然有光的眼睛, 还有一个在削瘦脸庞上显得特大的欧罗巴人的鼻子，就好像这人怎么瘦都瘦不到鼻子上。
德翠尔是科班护士出身，因为知道我是护士，就特别愿意与我亲近。
做护士的，一辈子会照顾很多病人。人们常说 "What comes around goes around（做好事自有好报）"。如冥冥之中，真有天意，希望我能成为她的一个福报。
一
德翠尔是一个很有故事的人。她是纽约人， 从护士学校毕业后就在医院上班，工作不久就结识了一位年轻的军官，是个飞行员。两人热恋之后便结了婚。
那会儿还是在二战时期，新婚燕尔的丈夫奉命开赴欧洲战场...没想到他再也没回来，把自己年轻的生命永远地留给了欧洲的蓝天和碧海...
德翠尔手捧着阵亡通知书，悲痛欲绝，一直都无法接受这个事实，从此开始抽烟，酗酒...
其实每个国家、每个民族都有痴情的人，不是只有“粱山伯与祝英台”或 “罗密欧与朱丽叶（Romeo and Juliet）”。
你也甭管美国的离婚率有多高, 这都不妨碍有德翠尔这样“万里挑一”的痴情人。
她从27岁守寡，一直守了60多年...
也许因为丈夫是飞行员，又或许是对丈夫长长久久的思念，她想要离丈夫再近一点，飞一飞他曾飞过的航线，走一走他曾经为此献出生命的土地...
德翠尔毅然离开了医院，转而做了flight attendant (空姐)，专门飞欧洲航班，就这样一直“寻寻觅觅”地飞了30多年。后来飞不动了，就在州政府供职。退休后，她又干脆当了民主党纽约总部志愿者。
总之，德翠尔经历丰富，见多识广，到过世界各地，总有许多娓娓道来的故事。
德翠尔生在纽约，长在纽约，是一个货真价实的 “Yankee” (New Yorker) ，怎么会从纽约住到我这个在亚特兰大的养老院来了呢?
这说来就话长了。
二
大约5年前，德翠尔因为便血发现了患结直肠癌。白种人结直肠癌的发病率大约是亚洲人的1.8倍，是美国高发名列第三、死亡率名列第二的癌症。
当时她住在纽约，医生决定做手术切除，因为德翠尔无儿无女，医院就设法联系到了她远在北卡的妹妹，于是她的妹妹赶赴纽约, 成了她的POA，签了字，做了手术。
那什么是“POA” ?
POA的全名叫“Power of Attorney” , 又叫“授权书” 。这一纸文书写的就是：你授权给某人可代你处理特定或所有法律或财务事务的权力。
这个人可以是你的亲朋好友，也可以是任何不相干的人。只要你信得过就行。
Power of Attorney for Healthcare (POA)就是医疗授权书 (POA)。在美国它被视为一份法律文件，当你自己(无论是身体或是心智方面)无法做出医疗决定时，该文件所指定的受托人，有权为你做出医疗决定，甚至包括放弃抢救(let you go)。
在美国，无论你是去看医生，或是做任何手术, 甚至打预防针，医院或诊所前台都会要求你填的一大堆表，其中一定有一张是Consent Form（同意书）, 而在那张表上也一定会问到你有无医疗受托人Medical POA。
中国还没有POA这么一说，人们依然延续着从古至今的父母、夫妻、儿女作为“约定俗成”的代理人。在中国，虽无POA, 但确有监护人（Guardianship）, 这方面与美国是一致的。
在美国要成为监护人，首先要Petition(提交呈请), 经Hearing（听证)，然后法院批准，才能成为法律意义上的监护人。
受托人（POA）和监护人（Guardianship）还是有相当不同的。
受托人基本上还属“私相授受”，你可以随时解除这一授权，而监护人则要经过法院定夺才能解除。
在美国要成为POA比监护人要简单得多。一般医院和社会工作者（Social Worker） 都可以提供免费的帮助，甚至在商店Office Depot 或是网上也可以买到或是下载POA 标准文本，只需要两个见证人在场签名即可。
德翠尔得了癌症，生死未卜。她家是兄妹四人，两个兄弟早巳离世，只剩下唯一的妹妹。
妹妹比她年轻几岁。年纪轻轻的就离了婚，一个单亲妈妈带着两个孩子，家境贫寒，日子过得也很清苦。当姐姐的德翠尔因为是单身，收入又高，她总是尽力地帮助自己的妹妹，两个侄女上大学，读硕士，甚至读医学院的钱基本上都是德翠尔出的...可以说德翠尔对她妹妹一家子是恩重如山。所以她想也没想地就选了自己的妹妹做了受托人（POA）。
手术后，德翠尔又经过了艰难的放疗和化疗活过了风雨飘摇的五年，就结直肠癌的预后而言应该说是很不错了。
在手术中，医生切除了她发生癌变的结直肠，并在她的腹部做了Colostomy(结肠造口 )。肠道內的排泄物不需要经过直肠肛门的自然通道，而是直接经过腹部下方肠子与皮肤形成的造瘘口进入stool pouch(排泄物袋）排出体外。
按说德翠尔是护士出身，每天给自己清洁清洁造瘘，换换排泄物袋 ，应该不是大问题，但实际上切除了结直肠，做了结肠造口带上排泄物袋后，却是一个total lifestyle change (整个生活方式的改变)。
你要非常小心地选择进食的食物，否则就会引起腹泻或梗阻；还要每天清洁皮肤，清除排泄物及定期更换排泄物袋；常常一不小心，排泄物袋会发生leaking(泄漏), 搞得身上都是。当然患者也会有许多心理问题，如：身体形象、体味、害怕被别人拒绝等等。
德翠尔已经是八十多岁的老人了，本来就老眼昏花，一紧张手还哆嗦。现在每天除了要应付这么多生活方式的改变和自我护理之外；她还患有严重的COPD (Chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺炎)。这是丈夫牺牲后，她抽烟50年的结果。患此疾病的人经常会发生shortness of breath (SOB): 气短气急，缺氧，喘不上气来，尤其是情绪激动时。同时长期的肺动脉高压也已经导致了她的右心衰竭, 双下肢都有明显的水肿。
而且就她的年龄而言，德翠尔也有一定程度的失智。
德翠尔从总体看上去正常，没有什么人格问题，也可以进行正常对话，并且回答问题也还有逻辑性。但她判断力、综合分析能力、解决问题能力、管理财务能力、以及独立照顾自己日常的衣食住行，包括看病求医拿药...早已经是顾此失彼，应接不暇，不堪重负了 。
年复一年，随着年龄的增长，她开始变得越来越焦虑和忧郁。
根据我当时对她的评估, 她确实已经不具备independent living (独立生活)的基本条件了, 更何况她还住在纽约一座没有电梯的老旧公寓的二楼上, 一个88岁的老人每天要爬几十级很陡的楼梯上上下下，真是既困难，又危险。所以她的妹妹决定要把她弄到亚特兰大来(她有个侄女在此工作)。这个初衷没错。
可是把德翠尔弄来的方式却着实令人唏嘘。
三
有一天，德翠尔的妹妹跟德翠尔说：我准备接你到我北卡的家去住些日子。德翠尔很高兴地跟着去了妹妹的家。住了2周后，准备返回纽约。
在半路上，妹妹把车停在乔治亚州的一个加油站说车坏了，开不了，已经为德翠尔叫了车，可以把她直接送回纽约的家，自己把车修好随后就到。
不一会儿，来了一辆非紧急医疗运输服务车（Non-Emergency Medical Transportation Service Car）， 德翠尔在妹妹和几位年轻人的搀扶下，上了车。
可是这辆车并没有送她回纽约而是把她直接送进了乔治亚州某医院的‘’Senior Mental Unit"(老年精神病区)。
这显然是她的妹妹一手策划的。
在美国所有的医院、救护车911，急诊 （Emergency Service）, 养老中心（Nursing Homes）...都视医疗授权书 (POA)为法律文件。
德翠尔就这样在毫不知情的情况下被送进了 “老年精神病区”。
这种病区是进不来，也出不去的那种全封闭式的病区(restricted locked up unit)。
入了院的德翠尔表现得异常愤怒。她搞不清楚自已为什么会到这儿来? 不是回纽约自己家去吗？为什么会被关到这儿? 这究竟是怎么回事?
但此刻妹妹的电话是怎么也打不通...甭管叫天，还是叫地，反正叫谁，都不灵了!
你现在知道POA 的权力有多大了吧! 它的权力有时甚至比本人还要大得多!
关在病房里德翠尔时而生气发怒，时而悲伤不己。
她怎么也没想到自已的妹妹会用这种方式来‘’报答她"，不禁伤感地老泪纵横...
根据我与德翠尔的接触，她是一个 reasonable person(明事理，懂道理的人)。
送老年精神病区这么大的事无论如何应该让她知道，最好能征得她的同意，绝不应该如此一手遮天，越俎代庖。因为这样做，只会适得其反使她的病情加重。
我现在还记得她入院时的诊断里有：Organic mood disorder and Organic anxiety disorder(器质性情绪障碍和焦虑症）。其实任何人遭受她的境遇，大概都会得到这样一个 “精确的”医学诊断。
她的床位医生是一名知名的精神科医生。经他推荐，德翠尔出院后就到了我的养老院。
四
得知德翠尔的故事后，我对她充满了同情。
在养老院里，德翠尔得到了周到的照顾，每天有人按时发药，三顿饭摆上桌请用餐，有人帮洗澡、铺床、洗衣服，屋里有人打扫收拾。
没几天，德翠尔那张紧绷着的苦巴巴的脸就舒展开了，渐渐地也有了笑容。我前面说过德翠尔是一个明事理的人， 有正常的思维能力。
我想她一定已经在心里把自己在纽约狼狈不堪的生活和这儿做了对比，觉着自己在这儿活得显然更轻松愉快，衣食无忧，啥事也不用操心。
没多久，她就放下了所有的不愉快，加入了养老院‘’快乐的老太太‘’群。
德翠尔入院后，我一直都没有主动过问她的Colostomy care(结肠造口的护理)的事。因为大多数戴排泄袋的人都不希望别人知道这个秘密。心理上总会有那么点"自卑"感，也会害怕一旦被旁人知晓会被拒绝交往的。
然而，一切自然会水到渠成。
大约在一个月后的一天夜里，夜班护理员给我打来电话：Yannie, 你快来吧...Look what a.. disaster this is ! （看看，这里有多糟糕！）
我去了，护理员把我领到厕所，只见德翠尔十分尴尬地坐在马桶上，她身上、墙上、地上都是粪便...德翠尔红着脸，结结巴巴地说，“That is not me...(这不是我）”
我笑了笑，没说话，赶紧把她弄起来先洗澡，然后让夜班护理员把厕所彻底消毒打扫干净。
德翠尔洗了澡，换上了一套干净衣服后，我们开始交谈。原来长久以来德翠尔都拒绝使用排泻袋, 只是拿一个塑料盖扣在造瘘口上，但一旦饮食不调， 产生了大量排泄物时，肠内气体的张力就会顶掉塑料盖，排泄物就会喷涌而出造成今天这样的事件。看来这样的事件以前也一定发生过很多次了。
我现在跟德翠尔说话已经不用拐弯抹角了：“咱们都是学医的。其实你的情况我们大家早都知道，你得过结直肠癌，开了刀拿掉了结直肠，不得不在腹部造口装上排泄袋...这没什么，五年过来了，生活还会继续，你没有必要藏着掖着，没人会嫌弃你。另外你年纪太大了，不必那么辛苦，让我们来帮你照顾你的造瘘就好了。"
德翠尔终于畅开心扉，放下了顾虑，接受了我的提议，卸下了多年来自我护理的沉重包袱。
就这样，我很快地与上门护士服务（Visiting Nurse Service）重新拟定了德翠尔所需的易安装的一次性排泄袋（disposable Ostomy bag）; 这种排泄袋不需要定时排空、清洁，只要拿下来，另换一个新的就行。与医生请示协调后，减去有可能引起腹泻的药物; 选择了更容易消化的营养供给；并对白班、夜班护理员进行了结肠造口护理培训，如造瘘皮肤粘膜的清洁护理及排泄袋更换...
总之，要增加任何一项老人的护理内容，都会有一大堆的事要做，但慢慢地也会培训出一支能干的护理队伍。
随着每个护理员越来越熟悉德翠尔的结肠造口护理， 这类事件发生的也越来越少了。
几个月后，德翠尔竟然长了4磅。现在的德翠尔已经真把这儿当家了。
五
德翠尔跟她妹妹的那道坎却始终也没有迈过去。
有一天，她来找我，说要看看那张委托书POA paper, 我找出来拿给她看。她看完之后提起笔来就在她妹妹的名字上打了个“X”，还写上了“Revoked（已注销）”...
可这有什么用呢? 她入院诊断上已明确了她患老年失智症。有了这样的诊断，就表示“You are incompetent! ” 即你不再是个健全的、有正常思维能力的人。因此，在这种状况下你写的任何文字都会被认为 “是无效的”。
从她妹妹把她送到老年精神病区的那天起，她基本上就被认为 “不再是一个智力健全的人了”，而她妹妹也就成了她的无可替代、唯一的合法代言人。
创立医疗授权书POA 的原意是为了保护年老、体弱、失能失智老人的权益。可是任何事情都有两面性。既然受托人也是人，那么人性的弱点，比如：自私和贪婪也会因为受托人的失能失智而表现得更“肆无忌惮, 恣意妄为”。因此，伤害性更大。
六
记得我曾收过这样一位老妇人，她只在我们养老院住了三个月，但这三个月发生的事足以让我30年都忘不了。
她叫芙吉亚，中等细高个，带着一付金丝眼镜，一看就知道年轻时也是个能干的人。送她进来的人就是她的POA受托人(她们家多年的全职护工)。
依惯例，凡是准备要入院的病人我都要先做一个面试，才能决定病人是否符合我院的入院条件。于是我去了那个康复中心（nursing home)， 芙吉亚中风后在那里已经做了三个月的康复训练，该出院了 (Medicare 只报90天的费用，之后就得自己掏钱了)。
做完了评估之后，我觉得她能走能动的可以出院回家呀，何况家里不是雇着一个全职的护工吗?!
可是那个POA护工坚持说，芙吉亚出院后一定要到我这来，不可以回家。我向芙吉亚的丈夫看去，他没有提出任何异议，只是坐在一边的轮椅上，附和着点头。
一看就觉着这家人似乎有什么秘密，一定是个"巨麻烦‘’的案子（case）…
来美国那么久了，我已经习惯了不能打听别人的隐私。
就这样，芙吉亚很快就从康复中心出院到我这儿来了。
入院填表时才知道芙吉娅和老公是丁克家族，无儿无女。二老退休前是开店做生意的，积攒了比较丰厚的养老金。于是，在七十五岁左右，雇了一个全职的护工照顾他们的饮食起居，与其说是护工更像住家的保姆。
最初，二老身体还算健康，护工的事情也不多，所以大家相处得算是融洽。
可几年以后，老俩口的自理能力是江河日下。(我记得看过一篇文章，问：为什么女的比男的长寿，答: 是因为女的总在做家务，而男的不干。可见雇个全职保姆，四体不勤，无所事事也并非是件好事。）
他俩因为被长期‘’过度保护‘’，渐渐地啥也做不了了，对看护的依赖也越来越强。
5年下来，看护也把老两口的脾气和家底摸了个底朝天。
凡是上医院也好，看医生也罢，去银行也是，二老的填表，签字，画押全靠护工代劳。
代着，代着，在所有的文件上，护工的名字都是白纸黑字地标明了她是老两口“独一无二”的受托人。
老俩口开始也只是睁一只眼，闭一只眼，但到后来这个护工俨然成了一家之主，说一不二，而二老只剩下"任人宰割"的份儿。
再说芙吉娅，自从住进养老院后情绪就一直不稳定。一提起那位看护，她常常会情绪激动。关着门也可以听到她与老头在电话里高一声，低一声的吵架。她是一心想要回家，又 “不放心”老头一个人在家，她就常常打电话让老头来养老院看她。可是，老头自已开不了车，如果看护不开车，老头就来不了。
只能求爷爷告奶奶让看护开车载老头来。好不容易来一趟，当着看护的面，二人也只能执手泪眼，相对无语。
其实老头那会儿也只有坐在轮椅上苟延残喘的份儿了。偶尔与那位看护交谈，她话里话外都暗示着最好能把老头也送进来...
芙吉娅的血压随情绪上下波动得很厉害，但她对家中的事始终缄口不言，这就是美国人的非常有意识地保护自己隐私的 “毛病”。
这真是“本人不开口，神仙难下手”! 我们当时能做的就只有严密监控她的血压。
二老因为是丁克家族，每人都给自己买了每月6千美金的无限期长期护理保险 （Unlimited long term care Insurance），保费也都交了二、三十年了。
但是根据长期护理保险的规定，但凡你符合了长护要求，开始使用长期护理保险时，你必须先自付头90天的护理费用(无论这费用的高低是多少)，90天后你才可以开始领取你每个月的保费。
终于在保险公司九十天的等待期快要届满时，我收到了保险公司的信函，通知我们养老院可以开始向他们递交芙吉娅每个月的花销（Invoice），我赶紧把这个好消息告诉了芙吉娅。她听了也非常高兴，“浇”了这么多年的保费，终于可以看到它“开花结果”了，兴奋之余，芙吉娅不免又泪如雨下，情绪激动。
可是，就在90天保险等待期满的前两天，芙吉娅坐在马桶上排便，一使劲再次发生了更大范围的脑中风，而且是出血性的。在急救车到来之前，就已经进入了昏迷，而且再也没有抢救过来。
她老头听闻她的死讯后悲痛欲绝，没出一个月也跟着去了...两人交了几十年的长护保险，是一分钱也没用上，就走了!
这世界上的事真是没有最残忍的，只有更残忍的...
这家人怎么可以这么不幸!
二老去世后，那位POA看护带着儿子、孙子一大家子搬进了二老的房子，享用着二老的房子、车子和一生的积蓄。只因为她手里有那张授权书 （ POA paperwork）!
可是半年后，又传来了新的消息，说是那位看护被抓起来坐牢了。她被老头老太的四个侄儿侄女联名起诉告她非法侵占他人私有财产，以及虐待老人...
真是善恶终有报!
七
再回到德翠尔那儿，时间一晃4个月就过去了。那时我会经常带着能走的老太太们在社区里遛弯散步。
秋高气爽，德翠尔和我漫步并行，走着走着，她突然对我说："Yannie, 我想投资你的养老院。"
我诧异地问：“投资我的养老院? 你有钱吗?”
“我有，我有一百万！”
“在哪儿?”
“在我的经纪人手里。”
我赶紧说: “我不需要你的钱! 我自己有。”
“可是我真的想投资你的养老院呀!”
“德翠尔，对不起，我绝不和我的病人做生意，这是我的底线!”
德翠尔一路无语。
我看着她，一路上想着：这个德翠尔可真是想不开呀! 既然这么有钱，为什么不把纽约的公寓换成一楼的? 或是找个带电梯的? 还天天爬几十层楼梯上上下下，累不累? 为什么不花点钱, 雇个钟点工帮着打理日常生活琐事，又不是雇不起?
88岁了，还攒着? 这“钱”不花，它就不是你的! （后来证明这钱果然不是她的了, 这是后话...）
此后她又提过投资的事，但每次都被我一口否决。
自从她的排泄袋事件消停了之后，她的慢阻肺变成了我们护理的焦点。
我们不断地变换优选帮助她呼吸的口服药，和吸入性药，最后又加上每日2-3次的“超声雾化”治疗后，她的呼吸状况才总算有所改善。
可是养老院的日子就是这样，总是“树欲静，而风不止”。
感恩节的前几天，白班护理员來找我：Yannie, 你来看一下德翠尔这两天不吃不喝，晚上不睡，早上不起，不知是怎么了？
只见德翠尔躺在床上双目紧闭，面色苍白毫无表情，查了所有的生命体症：血压, 呼吸，心跳，体温，氧分压都正常，这是怎么了?
问她什么，她一句话都不回答。
事出反常必有妖，一定是发生了什么我不知道的事。
我问护理员有谁给她打过电话?
护理员说：有。好像是接了电话以后，她就这样了...
我赶紧拨通了她侄女的电话，这才知道又是她那个“亲爱的”POA妹妹，前几天去了德翠尔的纽约公寓，把她一生的收集和所有有纪念意义的东西全部都当垃圾扔了了，把公寓也退了，并把她的银行存款、股票和所有值钱的东西一扫而空，全拿走了...
这消息对德翠尔来说犹如“晴天霹雳”，她彻底绝望了!
第三天，德翠尔依然还是不吃不喝，但终于开口了: Yannie, 你就让我走吧，我两个哥哥都没活过89岁，我肯定也活不过去的...我要走了...
显然，德翠尔这是拜她妹妹所赐，一心想死，得了严重的抑郁症。
我不得不把德翠尔再次送回老年精神病院。
在医院经过治疗，她的抑郁症虽然有所缓解，但这次打击实在太大了。她的境况从此江河日下。
要知道一个人的免疫系统与精神心理状态是密切相关，此长彼长，此消彼消。这就是为什么有人一听得了癌，还没怎么样，几天就被吓死了；而有的人几年过去了，还优哉游哉地活着。
德翠尔再也没能复原，病情一直反反复复，几乎每隔1-2个月就要到医院急诊室去“报到”一次，不是因为肺炎，就是因为心衰。
但不管怎样，在我们的尽心尽力的努力下，她还是“打破”了她们家活不过89岁的“宿命”。
她89岁过生日的那天全院为她庆生，我还特地开车带她出去下了馆子，她非常高兴!
生日的第二天，她妹妹也来了，还带了些小礼物...
她们见面时，我正好也在。只见德翠尔微声细语，气定神闲。对她妹妹的以德报怨，做的那些心狠血冷的事没有露出一丝的激动和责备。
如今，“神马”都是浮云，她已超凡脱世看破红尘了... 什么钱财、珠宝、首饰，那些“生不带来，死不带去的” 也全放下了...
总之，这个世界对她而言，再无牵挂。
德翠尔最终未能熬到90岁生日，死于慢性阻塞性肺炎引起的重度肺部感染。
“君子固穷，小人穷斯滥矣”。德翠尔的妹妹果然拿到了姐姐的一百万美金...
可世事无常, 半年后当我偶然遇见到德翠尔侄女时，她说母亲（德翠尔的妹妹）得了癌，正在治疗中...
老话说“天道轮回，报应不爽”， 信不信由你...
咱们上了年纪的人都要认真地考虑一下，将来选谁做自己的POA受托人，不一定非得是亲戚，但一定要选人品好的!
▲一家美国养老院墙上的生命之树。
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