明明是腹痛，怎么就主动脉夹层了？幸亏医生多做了这项检查

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2022-12-08 07:12

导读

人生虽有容错率，但问题是有的小失误仍有挽回余地，但有的大问题却难以挽回。

来源：医脉通

作者：昼辞

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急诊，是抢救危急重症患者的第一线，从容不迫、紧张惊险是急诊医务人员的底色。

在大众的印象中，急诊收治的都是脑梗、心梗等患者，那就太单纯了。在现实生活中，其实急诊医务人员遇到的患者大多是这样的：

吃多了冷饮闹肚子的，熬夜多了脑袋晕的，酒喝多了撒酒疯的……

但是，急诊医生也不能掉以轻心，因为从无数轻症中精准识别出危重患者、判断病情程度以及合理分配急诊医疗资源给予最需要的病患，也是急诊医生最重要的本领之一。

今天，我们就来分享一个病例，希望能给到大家些许警醒。

那日，年逾古稀的老人在子女的搀扶下，颤颤巍巍地走进急诊，虚弱的气色一览无遗，医生询问病史后了解到以下这些信息：

3天前，老人无明显诱因突发恶心、呕吐，呕吐物为非血性的胃内容物，量约100ml，伴有脐周隐痛、大小便失禁、发热、畏冷，最高体温37.3℃。由于上述的消化系统表现，在当地医院考虑“胃肠炎可能”，予以止酸保胃、补液及头孢曲松抗感染处理后，症状无明显改善，后当地医院建议转诊上级医院。

医生追问既往病史，除了高血压病史，还有乳腺及甲状腺手术史。对于老年人，尤其是有高血压病史者，心脑血管急症（比如急性冠脉综合征）等是绝对不能忽视的因素。因此，所查项目尽可能做到全面。

初步的生命体征还算稳定，双侧上肢血压130/80mmHg左右，体温37.1℃，呼吸及心率也属正常范围，心电图提示心房颤动，家属和患者也否认既往房颤史。考虑腹痛的症状，以及房颤易导致血栓，如若血栓在全身血管游走，偶然间栓塞到肠系膜动脉引起腹痛也不是不可能。

在急诊，不能有“头痛医头”的局限性思考，人是一个各系统互相关联的整体。呕吐、腹痛、腹泻除了消化系统疾病之外，也可能是其他器官疾病的胃肠道症状表现之一。

不过，家属似乎不太理解，一套排查性检查下去花费颇多，便有微词：“我妈不就闹个肚子，开点药打点滴不就好了，怎么做这么多检查？！”

估计家属有疑惑的主要是胸腹部CTA，实际上这是提示肠系膜栓塞的有效检查。另一方面听诊双肺可闻及明显湿性啰音，因此医生也同时加做了胸部CTA，另外也顺便排除下是否有血栓堵塞肺动脉造成危及生命的肺栓塞。

最后，好在医生解释清楚后，家属同意了。

此时肌钙蛋白I的结果回报为：16ng/ml。难道是急性心梗的恶心、呕吐等消化系统表现吗？

总之，老人的病情确实不像看上去的“轻症”。

很快，CTA的结果也出来了：

1.升主动脉根部-主动脉弓-降主动脉弓(膈肌水平)壁内血肿；升主动脉增宽。

2.胸主动脉及其主要分支、腹主动脉及主要分支粥样硬化，部分管腔狭窄。

3.双肺下叶少量炎性渗出。

4.冠状动脉粥样硬化，部分管腔轻度狭窄。

主动脉夹层是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔成真腔和假腔，可以说是一种致死率相当高的危重症心血管疾病。国内多中心研究表明，高血压、Marfan综合征、吸烟、饮酒、主动脉瓣二叶畸形、动脉粥样硬化等都是国人主动脉夹层发病的主要独立危险因素。

在临床表现中，疼痛是主动脉夹层患者最常见的主诉。疼痛部位可因血管破口部位或者破裂进展而不同。最多见的便是胸背部撕裂样或刀割样疼痛：

Stanford A型夹层常表现为前胸痛或背痛，Stanford B型夹层则常表现为背痛或腹痛，除此之外心脏也是主动脉夹层最常受累的器官，当主动脉夹层累及其他脏器血管分之亦有相应表现。

回顾老人的病史，缺乏典型主动脉夹层的表现，腹痛表现也并不突出，主要是以恶心、呕吐及腹泻为显，加之双上肢血压相差无几，起初确实很难直接想到主动脉夹层。幸好医生多做了CTA，才能快速判断准确。

情况不容乐观，这是需要手术的指征。医生在联系转入心外科的同时，予以抗感染、抗凝、控制血压等处理，另一方面和家属告知当前病情。

医生苦口婆心，深知“这是在救患者，更是在救自己”，在讲了很多以往的病例和悲剧之后，家属仍旧拒绝进一步手术，要求办理出院手续。

这样一意孤行、我行我素的家属在急诊属实不算少见，有时候行医救人也如逆水行舟，但常常出院后不过两天便因情况加重，老人又被家人送回了医院。

这位老人也没逃过这种“宿命”，两天后病情果然加重了。在送往医院后，医生很快安排上了手术，但由于耽搁了两天，老人病情并不稳定。屋漏偏逢连夜雨，术前常规检查提示肝肾功能不全，随后又再次出现发热及腹泻。

经过几天的保肝、保肾、抗感染等治疗后，才得以顺利手术。切除部分升主动脉血管并置换人工血管后，在生死之间徘徊的老人才总算被捡回一条命。

但这场与疾病的较量并没有就此结束，只不过换个地方继续进行。术后转入ICU后，老人生命体征也相当不稳。

即便用了去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物维持血压，收缩压仍旧维持在70~80mmHg，于是医生启用了有创血流动力学picco监测容量情况。感染方面，仍旧是反复高热，抗生素也已经升级至美罗培南。

在整个期间，老人出现过一次神志不清，呼之不应，双眼向上凝视，考虑短暂性脑缺血发作。好在后续身体渐渐恢复，意识转清。

过渡到普通病房后，老人的子女有一种“劫后余生”的感觉：“太后悔了当初没有马上手术，拖来拖去拖成大病。”

人生虽有容错率，但问题是有的小失误仍有挽回余地，但有的大问题却难以挽回。

上述病例中的老人是幸运的，但潜藏在不起眼角落的“轻症”，有时候却是危及生命的预兆。

这次，老人是幸运的，医生也是幸运的。

参考资料：

[1] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641-654.

[2] 中华医学会心血管病学分会大血管学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2021, 49:网络预发表.

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来源: qq

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