16.12.2022

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导读：随着新冠病毒的快速传播，中国1.7万个县级医院、3.5万个乡镇卫生院、59.9万个村卫生室，迅速站在了农村新冠救治一线。

作者 | 第一财经 马晨晨 胥会云 何乐舒 马晓华 邹臻杰

最近这周，林华安得到通知，他所在的村卫生室可以接收发热病人了。

年过五旬的林华安，是安徽省潜山市天柱山镇茶庄村卫生室的医师，已在当地行医30多年。平日里，这个共有四个全科医生的村卫生室，服务村里约3100人，其中超20%是65岁以上的老年人。

茶庄村卫生室目前尚未接诊新冠感染者。而珠三角地区的一家乡镇卫生院，已经与新冠病毒 “短兵相接”。李恒（化名）说，近几天，该卫生院发热门诊每日接诊约10人左右，其中约一半患者的抗原检测呈阳性。

李恒是该卫生院的内科主任，同时负责卫生院的行政管理工作。他告诉第一财经，卫生院共有50名医护，目前发热门诊只开了一间诊室，应对当前就诊量还不成问题。一旦每日就诊人数增至70人左右，就会把旁边的隔离留观室改造成第二间诊室，以满足需求。

现在，李恒所在镇上的10多间村卫生室，也已经开始接诊发热病人，同时还公布了健康咨询电话，“村委也开通了咨询热线，村民电话问诊后，可以让家属或者村委到医院拿药”。

随着新冠病毒的快速传播，中国1.7万个县级医院、3.5万个乡镇卫生院、59.9万个村卫生室，迅速站在了农村新冠救治一线。它们的医疗资源是否充分、对高风险人群的健康监测能力是否足够，双向转诊机制是否顺畅，决定了接下来农村地区和农村人口是否能够实现最大可能降低重症率、病亡率的目标。

在采访中，有基层医疗机构反映，眼下农村地区的急迫问题在于药物短缺：一是影响早治疗，而早治疗可以降低重症风险；二是影响了普通症状患者的居家治疗。由于村医手中缺药，不少发热患者转向县级医院，增加了县级医院挤兑的风险。

缺药

林华安说，目前退烧药、感冒药等储备紧张。村卫生室是根据缺药情况自己进货，他联系了配送公司，希望能尽快发货。“很难说够不够村里用，现在大家都害怕感染上，所以主动囤药，药店都卖空了，我们的库存也紧张。”

天柱山镇卫生院院长杨国强说，由于政策调整快，这几天有不少群众抢购连花清瘟胶囊、布洛芬胶囊等感冒退热药现象。“我们基层卫生机构由于前期政策的要求，对发热患者实行闭环管理，不得截留治疗发热患者，所以感冒退烧等药品储备不够，短期内医药公司也缺货。”他认为，还是要做好相关宣传，引导群众有病随时就医，没必要在家储备许多感冒退热药，消除群众恐慌心理。

山东一县级医院负责人也反映，因为当地村医手里缺药，遇到发烧的患者就会往上转。白天这些患者会去乡镇卫生院就医，晚上就自行去县级医院就医。但是县级医院的药物储备也不足，目前连住院患者都不能满足。

该县的基本情况是：常住人口150万，县级医院6家，床位数共5000张；基础疾病人口15万，县级层面救护车50辆。

也因此，一旦感染比例扩大，县级医院的急救、转运、诊疗能力，都将面临挑战。而这样的状况，可能是大量农村地区的缩影。

该负责人表示，目前最需要的是药物。“感染者早治疗可以减少重症的发生，而早治疗的前提是药物可及。”他表示，尤其要确保村卫生室和乡镇卫生院的药物储备充足，这样就可以实现普通症状患者居家治疗，减少向上挤兑的可能性。

中国有广大的农村地区，以2021年的数据看，乡村人口49835万人，占全国总人口（141260万人）的35.3%。当前，以县医院为中心，以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室 ( 所) 为基础，构成了农村三级卫生保健网。

由于乡村卫生机构规模小、能力弱等特点，长期以来，农村人口向上级医院就医的现象普遍。因此，当前通过县域医共体来提升农村地区的重症救治能力，是一个必然选择。截至2021年3月底，我国已建成县域医共体4028个。

12月11日，国务院联防联控机制发布《关于印发依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案的通知》（下称《通知》）提出，以县域医共体为载体，保障高龄合并基础疾病等重症风险较高的感染者及时救治，最大可能降低重症率、病亡率。

根据分级诊疗流程，乡镇卫生院要落实基层首诊和居家治疗。未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例治疗观察，采取居家治疗，乡镇卫生院会同村及村卫生室做好药品发放、指导健康监测。

各地情况有所不同。李恒所在的镇上大约有3万人，部分人会就近到隔壁镇街就医，所以卫生院根据诊疗量准备了充足的药物，同时村卫生室的药物储备也足够应对村里的居民。但抗原检测试剂盒的紧缺更明显。“目前卫生院储备的抗原检测试剂盒数量不多，核酸混管异常以及发热门诊每天都需要消耗一定的量，同时还要分配给村卫生室，按照目前的消耗量和储备量，大约5天就会用完，需要提前做好计划，同时向县域医共体总院（牵头医院）反馈需求。”

健康监测

除了药物，林华安还在考虑的是，如何以卫生室相对简陋的医疗条件，去迎战可能的感染高峰以及高龄合并基础疾病人群的重症风险。

对于新冠病人的筛查和判断，林华安并不陌生。

近三年来，虽然茶庄村没有发生疫情，但林华安曾去县里的安置隔离点支援了100多天，与新冠病毒有过近距离接触。同时，依托县域医共体的乡镇卫生院和县卫生院医疗资源，他得到了中医、西医方面的多次培训，知道如何筛查新冠肺炎病人和简单的治疗知识。

李恒也有经验。2020年本地感染人数较多的时候，卫生院曾用作后备病区，专门接诊并隔离新冠感染者，症状较重的患者在县域医共体总院接受治疗，轻症患者则转到该卫生院。

李恒认为，虽然村卫生室之前不得接诊发热患者，但当地卫生院对村医一直都有定期培训，村医基本熟知新冠病毒的诊断标准、治疗方案等内容，此外，新冠感染者的临床表现与普通感冒、流感相似，村医对这些病症的处理普遍有丰富经验，所以不需要过于担心。

在15日国务院联防联控机制新闻发布会上，河北省邯郸市大名县西未庄乡中未城村乡村医生翟大龙也表示，近三年以来，乡村医生群体在疫情防控一线的多个战场，比如说核酸检测点、疫苗接种台、卡口执勤、隔离点值班等，充分发挥了基层疫情防控“哨点”作用，同时也积累了丰富的经验。

根据《通知》，在县域医共体内，牵头的县级医院要发挥龙头作用，指导乡镇卫生院和村卫生室做好对辖区内老年人合并基础疾病等特殊人员实施健康监测。

“乡里乡亲这么多年了，哪些人有什么基础病，我们村医心里都有数。”林华安说，村里很多老年人存在基础病。比如慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）、高血压、肾病、脑梗，在山区里很常见。“就拿慢阻肺来说，从我行医的经验来看，村里可能7%~8%的老年人都会得这个病。他们感染新冠肺炎的可能性就会更大，叠加起来的症状也可能更严重。”

相较而言，农村医疗条件并不那么优越。林华安说，目前村卫生室里没有抢救设备，也没有针对基础病患者的监测设备，只有最常见的听诊器、血压计等简单的设备。

根据2018版的《乡镇卫生院服务能力标准》，截至2021年底，全国达到基本标准和推荐标准的乡镇卫生院分别为1.46万所和超过3200所，占比分别42.3%、9.3%。

前述《通知》提出了一个乡镇卫生院发热门诊设备配置参考标准，包括：1台脉氧夹、2只注射器泵、1套氧疗设备、1台空气消毒器、1台紫外线灯、1套快速手消设施、1套急救推车、1台除颤仪、1台心电监护仪、1套气管插管设备、1只简易呼吸球囊。

李恒说，空气消毒器正在采购中，其他设备目前已配备齐全。

完善转诊

要提升农村地区重症救治能力，最大可能降低重症率、病亡率，不仅考验乡镇卫生院、村卫生室，也考验县级医院的重症医疗资源准备，以及县乡之间的转诊机制。

根据县域转诊流程，超出乡镇卫生院服务能力的，在牵头县级医院的指导下，及时将患者转诊。

目前，未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例一般可居家治疗，李恒说，卫生院主要关注患者是否出现呼吸不畅、哮喘、肺炎等症状，如果有则会建议进一步到医院就医。

林华安也表示，一般情况类似感冒一样治，严重的话再登记和转诊。“虽然我们这是山区，但是路修得好，少则二十分钟，多则个把小时，也就到山下了”。

为了做好患者转诊衔接，《通知》要求，工作组应当确定专岗专人，负责与乡镇卫生院、县域医共体牵头医院、定点医院、亚定点医院、城市对口帮扶医院、转运车辆等做好转诊衔接，建立明确的接诊流程和绿色通道。

李恒说，当地县域医共体建设近三年来，双向转诊一直在有效运转。由于基层医院医疗资源相对受限，因此，对于重症和危重症病患会启动双向转诊，即重症向上转诊，待患者有所好转满足条件，再向下转回基层医院，目前这套流程已经比较流畅。

复旦大学附属中山医院全科医学科主任、中华医学会全科医学分会副主委潘志刚表示，上级医院应与村卫生室、乡镇卫生院建立好机动联系，且安排一位24小时待命的医生，有紧急情况可以立即转运处置。他同时认为，农村在新冠救治中的关键问题在于缺人，“重症救治往往需要心肺、麻醉、营养、护理等多个领域的专科医生来共同完成。”

除了加强县乡村三级联动，不少专家也提出，为减少重症风险，应加强疫苗接种，尤其是加强针的接种。

在采访中，李恒和林华安告诉记者，当地老人的疫苗接种率都相对更高。

林华安说，根据村里之前的统计情况，茶庄村人的第一针和第二针疫苗接种率都在90%以上，加强针的接种率约在70%~80%。“这是相当好的成绩了。”

李恒所在的县，常住人口超50万人。截至目前，60岁及以上人群疫苗全程接种率达96%左右，第三针的接种率大约为90%。

从全国数据来看，截至2022年12月13日，60岁以上老年人完成全程接种2亿2864.4万人，占老年人口的86.6%。完成加强免疫1亿8417.9万人，。其中80岁以上老年人完成全程接种2375.7万人，占老年人口的66.4%，完成加强免疫接种1515.3万人。

以此推算，60岁以上老年人完成加强免疫的占老年人口的68.9%，80岁以上老人完成加强免疫的约占同年龄人口的42.3%。

近日，国务院联防联控机制综合组印发方案，部署在感染的高风险人群、60岁以上老年人等人群中开展第二剂次加强免疫接种。

杨国强告诉记者，目前天柱山镇卫生院正持续做好阳性感染者的健康监测，安排下一步老年人等免疫力低下人群的新冠疫苗序贯加强接种，同时会倡导在公共场所佩戴口罩等良好卫生习惯。

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