65岁以下严重主动脉瓣疾病的治疗，该如何选择？

年轻患者严重症状性主动脉瓣疾病的标准治疗是机械瓣膜外科主动脉瓣置换术（SAVR）。机械瓣膜SAVR具有耐久性长和入路优势，但需长期抗凝。

生物瓣膜SAVR是严重症状性主动脉瓣疾病年轻患者的另一种选择，无需长期抗凝，但易发生结构性瓣膜退行性病变（SVD）。

专家组将SVD定义为瓣叶或支撑结构退化，在无感染性心内膜炎等外来因素的情况下，导致生物瓣膜狭窄和/或反流。SVD主要通过超声心动图进行诊断。退化速度取决于瓣膜类型以及是否存在肾功能不全、糖尿病和吸烟。在＜65岁接受生物瓣膜SAVR的患者中，在10年、15年和20年时，因SVD再次手术的比例预计分别为88%、71%和38%。

年轻患者较高的基础代谢率、累积机械应力、生物瓣膜营养不良钙化和免疫过程可能是加速SVD的原因。因此，年轻患者应谨慎使用生物瓣膜SAVR。

美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）瓣膜性心脏病指南推荐，＜50岁且无抗凝禁忌证的患者应用机械瓣膜SAVR（Ⅱa，B-NR）。2021欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）瓣膜性心脏病管理指南推荐，对于满足主动脉瓣置换术临床适应证的＜60岁的患者，应考虑使用机械瓣膜（Ⅱa，B）。

人工瓣膜的选择应考虑患者的意愿、抗凝治疗的适应证和风险，以及瓣膜再介入相关的潜在需求和风险。在合并主动脉病变的情况下，可以考虑生物或机械瓣膜的复合移植物。

妊娠期患者的主动脉瓣置换术选择更加复杂。

一项前瞻性观察性ROPAC登记研究，评估了近3000名患有结构性心脏病或主动脉疾病的妊娠期女性的相关结局。结果显示，与植入生物瓣膜的患者相比，二尖瓣或主动脉植入机械瓣膜的女性发生妊娠期间或分娩后1周内死亡、出血事件、妊娠24周内流产以及24周后的胎儿死亡的可能性更大。另外，在接受抗凝治疗的患者中，抗凝药物的选择与胎儿结局密切相关。与生物瓣膜相比，机械瓣膜与血栓事件的发生率较高相关，包括瓣膜血栓、肺栓塞、深静脉血栓和缺血性脑血管或心血管复合事件以及出血事件和流产。

对于选择机械瓣膜SAVR的患者，妊娠期抗凝治疗取决于多种因素，包括妊娠年龄和维生素K拮抗剂的剂量。妊娠期抗凝治疗的三种普遍接受的方法包括：在整个妊娠期持续使用维生素K拮抗剂；在妊娠期使用肝素类药物；在妊娠早期使用肝素类药物，之后的妊娠期间改用维生素K拮抗剂。改变抗凝策略的适当时机取决于个体计划妊娠的时间；对于计划外的妊娠，早期识别很重要。

对于有妊娠需求的年轻患者，可选择使用生物瓣膜SAVR。在生物瓣膜SAVR后早期怀孕是可行的（后期需要对SVD进行干预）。

对于＜65岁的成年患者，可选择TAVR，尤其对于存在竞争性死亡原因（如终末期肾病、严重肝功能障碍、晚期肺部疾病、恶性肿瘤）且预期寿命小于生物瓣膜使用年限的患者。

PARTNER、Evolut Low Risk等试验表明，在各种手术风险范围内的患者中，TAVR是一种安全有效的主动脉瓣置换术策略。将这些试验结果应用于＜65岁的成人患者时，需要注意：

①PARTNER 3和Evolut Low Risk试验患者的平均年龄为73-74岁，低风险组的随访数据目前仅有2年；

②目前尚无随机临床试验，研究在二叶式主动脉瓣（BAV）或其他非三尖瓣形态的患者中使用TAVR；

③PARTNER 3和Evolut Low Risk试验显示，TAVR患者轻度瓣周漏的发生率高于SAVR患者。尽管中度或重度瓣周漏与TAVR患者的全因死亡率和心力衰竭住院风险增加相关，但尚不清楚初期轻度瓣周漏的长期临床影响。

1.低侵入性策略

大多数SAVR通过完全正中胸骨切开术进行，但在适当情况下，可采用侵入性较小的方法，常见的入路包括上半胸骨切开和右前胸切开。

2.Ross手术

近年来，为避免终身抗凝治疗，年轻患者更多地选择Ross手术。Ross手术涉及双瓣介入，将自体肺动脉瓣移植到主动脉位置，同种异体肺动脉瓣植入肺动脉位置（图1）。该手术适用于主动脉瓣狭窄或主动脉反流患者。在具有经验丰富的手术团队的专业中心和特定患者中，Ross手术的长期结果较好。

图1 Ross主动脉瓣置换术

A：病变主动脉瓣切除；B：自体肺动脉瓣移植到主动脉位置C：同种异体肺动脉瓣植入肺动脉位置

在没有其他心脏手术指征的情况下，满足指南规定的慢性主动脉反流主动脉瓣手术指征的大多数患者，选择接受机械瓣膜或生物瓣膜SAVR。

1.主动脉瓣修复术

在特殊情况下，也可选择主动脉瓣修复术。研究数据表明，在三叶式主动脉瓣（TAV）的情况下，严重主动脉瓣反流患者主动脉瓣修复术后再手术率约为10%；但BAV患者的15年再手术发生率为30%。

一项来自德国的单中心研究显示，在接受主动脉瓣修复术的1024名反流性BAV患者，15年生存率为82%，无再次手术的几率为69%，10年无瓣膜置换的几率为84%。

保留主动脉瓣的主动脉根部置换术（David手术）和/或瓣膜成形术已用于BAV患者。对于主动脉瓣狭窄和/或主动脉瓣反流治疗，主动脉瓣重建术（Ozaki手术）可能是特定患者的一种选择。

2.TAVR

对于孤立性重度原发性主动脉瓣反流的年轻患者（大多数患者手术风险较低），应仅在高危患者中考虑选择TAVR，例如与植入左心室辅助装置相关的主动脉瓣反流患者或没有传统手术选择的患者。

由于接受生物瓣膜SAVR或TAVR的患者具有SVD风险，以及接受机械瓣膜SAVR的患者抗凝时的出血风险，合适的瓣膜介入时机至关重要。

尽管机械瓣膜SAVR耐久性长，但也存在机械瓣膜退化风险。近期一项加拿大大型研究表明，机械瓣膜SAVR术后15年内，因任何原因再次手术的风险为6%。尤其在抗凝耐受性差或管理不善的患者中，机械瓣膜的急性血栓形成可能会导致严重不良后果。

对于初始主动脉瓣置换术选择接受TAVR或生物瓣膜SAVR的年轻患者，未来用于退行性生物瓣膜的TAVR手术（vivTAVR）仍然是一种可能。必要时，使用主动脉瓣环扩大术可以植入具有较大开口面积的生物瓣膜。

由于TAVR瓣膜退行性病变管理困难，不建议年轻患者进行TAVR。

＜65岁成人患者严重主动脉瓣疾病的管理较为复杂，需综合考虑多项因素，包括合并症、预期寿命、解剖因素，以及患者的妊娠需求、抗凝耐受性和再次手术的接受度。另外，多学科团队以及与患者详细沟通是共同决策中不可或缺的一部分。

医脉通编译自：

Baman JR, Medhekar AN, Malaisrie SC, McCarthy P, Davidson CJ, Bonow RO. Management Challenges in Patients Younger Than 65 Years With Severe Aortic Valve Disease: A Review. JAMA Cardiol. 2022 Dec 21. doi: 10.1001/jamacardio.2022.4770. Epub ahead of print.