燕梳楼：医保“缩水”的钱哪去了？

作者丨燕梳楼

这个话题有点敏感，尺度不好把握。

但昨天后台已经答应多位读者，所以今天就简单说说。

上周的时候，武汉有部分老人走上街头，向政府讨要说法。

原因是他们发现每个月打进卡里的钱变少了，再加上一些谣言蛊惑，所以他们就认为新的医保政策动了他们的利益。

真实情况到底怎么样？新的医保政策是否真如谣言所传的那样，拿老百姓医保账户里的钱补贴公务人员，或者是填因大规模核酸所留下的亏空？

我稍微研究了一下新的医保政策，其实并不是武汉独有，也不是今年才开始的改革，事实上在北京等一线城市很早就开始推行试点，今年才扩大到湖北、江西、江苏、黑龙江等地。

这种改革的核心其实就是权益转换，即将个人账户的部分资金划入统筹基金池，用于建立和提高门诊保障水平，打破此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的局面。

其实改革的最大受益者不是别人，恰恰正是老年群体，而且是普通老人群体。虽然表面上看起来打入卡里的钱变少了，但大病统筹的钱却变多了，上门诊看病也能报销了。

换句话说，就是平时能在药店花的钱少了，但在医院可以花的钱多了。

当然也有两个主体利益受到损害。第一是药店。因为很多老人不仅会在药店买药，多余的钱还喜欢刷点其它东西，帐户上的钱少了，影响最大的当然的药店。

第二是年轻人群体。平时不生病不花钱的健康体，去门诊或住院治疗的概率极少，他们个人帐户上的钱也就越聚越多，现在下调了缴扣比例，就意味着躺在帐户的钱就变少了。

一方面是老人不够用，一方面是年轻人用不完。所以医保就拿年轻人现在花不到的钱去补贴生病概率高的老年群体，以得罪年轻人的方式来减轻老年人的看病负担。

所以不管怎么分析，有意见的难道不应该是年轻人吗，为什么偏偏是老人呢，这显然是因为我们政策宣导不到位的结果，当然也不排除有利益链条在背后煽动。

下面回答一下标题中的设问，医保账户是怎么“缩水”的？缩水的钱又去了哪里？

我们在职职工平时统筹的医保账户是10%，即单位缴8%，个人缴2%。而单位所缴纳的8%中，有3.8%原本是进入个人账户的，再加上个人的2%部分，一共是5.5%。

新的医保政策并没有改变这个统筹比例，只是把个人账户中的3.8%部分统筹了，只保留了个人的2%部分可支配，所以大家就普遍感觉医保账户里的钱变少了。

当然这个比例各省在出台实施地细则时也有所差异，所以说各省的感受不太一样。那么，很多人就会问，个人账户里“缩水”的部分去了哪里？真因为医保没钱了需要填补亏空？

这其实是一种错觉。医保账户里的钱只是前后位置发生了变化，但总数并没有发生改变。通俗来说，就是没病的时候账户里的钱少了点，但生病的时候可报销的钱变多了。

这些钱并不是“缩水”了，而是流动起来了，发挥了更大的效用，也体现了医疗保障真正的意义。

比如说，以前我们只有住院才能动用医保报销，但现在门诊就可以报销，通过门诊的诊疗费、医药费都纳入了报销范围，这样就极大地减轻了因小病小痛个人支付部分的压力。

举个简单的例子，我阳了之后咳嗽厉害，去门诊拍了个CT，以前这个CT的费用不在医保报销范围，需要个人支持。但改革后这个费用就可以报销一部分，只是各地比例有所差异。

以广州为例，在去年12月实施门诊共济改革后，人均报销金额就从原来的150元增加到了380元，报销比例增加153%。也就是说，对于常见病、多发病的患者来说，是个很大利好。

所以从更长的时间轴上来看，参保人并没有亏，只是在健康的状态下短期收益有所减少，但在生病状态下长期收益大幅增加，谁都有老去的那一天，都有生病的时候，不是吗？

那么，为什么偏偏要选择在这个时候推进医保改革？我觉得主要有两个背景：

第一，目前的医保报销体系有失公平。

这主要体现在只有生了大病住院才能报销，通常在门诊诊疗开药都是个人支付的。这样就倒逼参保人和医生自行勾兑各取所需，小病大治短病长治等现象就十分突出，极大地消耗了本不富裕的医疗资源，而且这些资源更容易被某些利益群体所占用。

而改革之后，就打破了这种非住院非大病才能报销的弊端，有个小病小痛在门诊也可以医保支付，非必要不住院就能释放出很大一部分床位资源出来，也减轻了医护压力。

说实话，这一轮的医保改革，真正受惠的是老年人和穷人。

第二，盘活当前的个人医保结余资金。

据资料显示，2021年全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余为11753.98亿元，且呈现每年递增的趋势。

这部分钱就是我们通常所说的个人可支配的费用，可以在药店里刷卡支付，用于购买药品甚至是生活用品，但与之对应的是，真正需要使用医保的病人却又面临着钱不够用的情况。

这样就形成一个剪刀差，一边是闲置资金越积越多，一边是报销资金越来越紧张，报销范围和报销金额都受到了局限，医保的效率与效用始终难以突破。

那么，很多人肯定会这也不公平，这不相当于医院把原本属于药店的蛋糕给切走了吗？都去门诊看病开药了，谁还到药店买药？这不是抢药店的生意吗？

实话实说，确实是这样。但个人认为影响并不大，一方面只要有有资格的医疗定点药店都可以直接进行结算，另一方面即使是门诊也有门槛的，不是说想报多少就多少的。

比如说武汉的在职门槛就要700，退休也要500，而且还有封顶的上限，这样一来对于小病小痛的普通购药，大部分人还是不会选择去医院，而是直接到药店买药。

当然，任何一个政策都有两面性，也没有真正完美的方案。所以舆论有一些不同的声音也很正常，我觉得我们的政府部门应该有这个容忍度和倾听的心态，而不是不让大家提意见。

比如说关于下有门槛上有限额的问题，这个标准是否合理，是否符合实际情况，不能到门诊折腾了半天，最后报销的钱还不足以抵冲这过程中的路费和时间成本。

再比如过度治疗问题，为了享受报销额度，原本可以在楼下药店买盒药就能解决的问题，现在却要到医院门诊去做一轮检查才能达到门槛，这样会不会带来另一种意义上的资源浪费？

再比如有些老人腿脚不便或者没有子女陪同，但不去医院又无法满足报销门槛，会不会反而增加了他们的负担？不会用智能手机网上挂号的老人怎么办？

另外，对于那些慢性病、多发病的低龄老人来说，是不是也不够公平？毕竟需要住院的只是少数高龄老人，而更多的老人群体他们只是需要长期吃药而已。

医保资金向来都是各方资本围剿的重点，所以我们的相关部门一定要扎牢篱笆，加强医疗机构反腐手段，坚决整治过度医疗、效益挂钩等违规现象。

我相信这些问题在改革实践的过程中会得到不断地修正。改革的目的是为了彰显公平，进一步破解群众看病难、看病贵的问题。

我们很多时候政策都是好的，要么下面走偏了，要么宣导不到位，你不能怪群众有意见。

不管怎么说，这一轮的改革都是一个很重要的进步。

当然，我们更期待全民免费医疗的那一天。

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