17.02.2023

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导读：个人账户关乎医改大局。

作者 | 第一财经 邹臻杰

一项涉及到3.5亿人、1.17万亿元的医保改革，究竟如何经历过渡期？

自国务院办公厅2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，业内探讨不断。

《指导意见》的总体要求是：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率等，各统筹地区在推进落实有3年左右的过渡期。武汉、广州、湖北等多地市已出台实施办法。

个人账户关乎医改大局，其在政策定位、权属关系、资金绩效等方面的改革在落地时应如何更顺畅、更稳定？为此，第一财经就相关问题专访了卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫。

▲卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫

第一财经：多地医保个人账户改革，业界认为是一次利益的再分配；这也意味着，健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人。您认为，应该如何使改革更加平稳地落地？

俞卫：外界关注的点在于，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入个人账户，而是被纳入统筹基金。这对个人来说，原本这笔钱是可以进行决策的，但如今个人无法进行决策了，无论今后个人是否获益，他都对这笔钱丧失了控制权，这可能一个核心问题。

为了使个医保人账户的改革更加平稳地落地，我建议，一方面，各城市或地区可以加强个人对于账户中费用的决策权。比如，除了在“家庭成员共济”基础上允许支付职工的配偶、父母、子女的医疗费用外，其实，还可以规定职工能通过个人账户来购买一些补充医疗保险，如商业医疗保险、普惠型健康险等。

再比如，医保部门可以设计一些原来没有覆盖的项目。目前，国家已经发布了鼓励零售药店纳入门诊统筹管理的文件，未来，还可以覆盖至医保目录外的药品，目前仍然按照乙类比例进行报销的药品、医疗技术和服务等，这都是减轻个人负担的做法。

另一方面，在筹资层面，各地可以将医保个人账户逐步进行转移和调整。例如，在职工个人缴纳的这一部分，其比例是否可以慢慢下降？这是因为，随着职工每年工资总额的增加，就算维持了原先的缴纳比例，企业缴纳的费用仍然是在递增的，并非越来越少；那么，个人缴纳的这一部分金额可以不变，比例就逐步减少了。

总的来说，可以把个人获益的这部分内容可选项放宽，这些内容可以是保险、药品、医疗器械、技术服务等，目的在于让七八成的人都能用得上，剩下二三成的人则可以认为“或许未来我能用得上”。

第一财经：2月15日晚间，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》。让更多药店去享受和医院同等的报销政策，您认为这一政策下，还需要哪些配套措施？

俞卫：这可以看作是医疗福利的增加。医保局把定点药店纳入门诊统筹就是放宽了个账使用范围，很多慢病患者是要长期服药的，药店一是离家近，二是没有其它费用，三是不用等待，会让很多慢病患者在这个环节不受个账纳入门诊统筹变化的影响。

第一财经：我国医保“个人账户”有哪些由来、和演变过程？

俞卫：当年我国医保引入个人账户也是参考了新加坡模式，政策文件则要追溯到1998年12月14日，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。

该《决定》明确：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费上，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

之前的计划经济时期，还没有类似的职工医疗保险，因此，在当时上述转变下，本来是单位全包的医疗模式，彼时要让大家自己交出工资总额的2%，还是有些困难的。但好在大家认为在医保个人账户中，自己看得到也用得到，相对来说心理层面会好接受一些。

但我认为，医保个人账户实际上是一个纵向的积累，理论上可以算作职工一生的积累，他们会觉得，“尽管我现在没病，但我一直存到将来老了，就可以用里头的资金了”。

个账导致医保资金积压最严重的是开始实行的一段时间，但现在已经开始体现纵向保障能力了，从个账建立起到现在也有20年了，很多当年的年轻人也已经进入了中年使用阶段，个账对医疗保障已经起到了作用，不必取消。比较好的方式就是扩大个账使用范围，例如一些地区个账可以家庭共享，老人孩子可以使用个账，从社会的角度也是提升了医疗保障的功能，减轻了对医保基金的压力。

第一财经：“个人账户”改革下，哪些人群最受益？

俞卫：浅显看来，可能是正在经历疾病的人群最获益，因为医保最初就是从保大病、保住院，再陆续发展为保慢病特病门诊，一直到如今的保门诊。

从深入看来，个人纵向保障的内涵消失了，未来个人进入门诊需要个人支付的部分也还要个人承担。此外，围绕个人和家庭可以享用的部分也消失了，这是个账转门诊统筹的根本问题。

事实上，门诊统筹是否要从个账解决各地也有不同举措。总的来说医保基金是在增长，一方面可以把增量纳入统筹，另一方面可以让个账支付门诊服务。总之，既然个账的使用权是个人，更改使用内容，保持使用权，群众对利益分配就没有意见。

第一财经：国际上其他国家在门诊共济上都有哪些经验得失？

俞卫：从医疗保险建立的历史来看，几乎是所有的发达国家，最初的改革都是先由蓝领工人开始，这是由于作为雇主的企业可以进行缴纳（贴钱）；但从蓝领工人慢慢走向全民医保一般都需要经历好几十年，比如最早建立医保的德国，实现全民保障也经历了将近90年的时间，主要就是解决筹资公平合理问题。

再看美国，其医疗保障机制是多样化的，有按人头付费的HMO计划、也有按项目付费的宽松保险计划，但保费是有差异的，越宽松保费就越高，个人根据自己的偏好选择。不过，强化个人选择的社会代价是医疗费用难以控制，因为个人可以在健康的时候选择低保费计划，一旦有大病，第二年就会转到宽松计划。美国医疗费用已经达到GDP的18%左右，一个影响因素就是医保的这种结构。其它发达国家基本上都是统一的医保体系，包括了门诊和住院，或者是一步到位，或者是已经过了扩大待遇的阶段。例如美国老年医疗保险最初是不包括药费的，后来才建立了政府补助的药品保险计划。

在我们国家，由于中国人口基数、城乡差距较大、医保资金统筹复杂等原因，医疗保障体系建设需要时间，逐步推进。但随着地方、省级的医保资金统筹后，医保资金在全国层面的统筹一定会到来，个人账户也会逐步融入进去。

第一财经：如果在未来的10年、20年内，我们在全国层面实现了医保统筹的目标，那么，这其中的路径应该是怎样的？

俞卫：路径可以体现在两个地方。第一，是要统筹好地区与地区之间的差异。也就是说，在一个省级范围内，将职工居保、城乡居保这两类在地区与地区之间的差异先统筹起来，这样一来，在省内的不同地区居住，个人的医保待遇都应该是一样的。

第二，职工居保、城乡居保之间的差距要缩小到合理水平，但由于筹资方式不同，两类保险的筹资水平和待遇可以有差别。职工医保可以看作工资福利的一部分，但城乡居保是由财政补贴，财政收入与城乡居民缴税的联系并不大，因此可以看作全民资源的再分配。因此城乡居保的筹资水平要取决于经济水平。但是今后至少省级层面的统筹是医疗保障发展的一个目标，省级财政的支持是取得这个目标的关键因素。值得注意的是，由于职工医保、城乡居保两者的筹资方式不同，除非改变筹资方式，待遇水平最终不会完全一致，差距在10%至15%比较合理。

具体来看，未来可以将儿童、老人的医保逐步统一到全国层面，这样一来，可以解决很大一部分医保资金不平衡不充分的问题。

举例来说，安徽省内的年轻人有相当一部分都在外地打工，每年缴纳的保费也都在工作地，但是他们退休回乡养老时，会发现安徽当地的医保资金很少，提前将老人的医保由国家来统筹，就能解决这一困境。

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