24.02.2023

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导读：医保个人账户“家庭共济”究竟会有哪些定义、功能覆盖上的边界？

作者 | 第一财经 邹臻杰

当前，各地正在进一步细化医保个人账户“家庭共济”的相关政策，以探索结余资金合理使用的途径。

第一财经梳理发现，2月9日，武汉市医保局在《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》解读中提到，在共济待遇上“将高血压、糖尿病等慢病特病种类由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种”；而山西省医保局14日则在《山西省职工医保门诊共济保障宣传问答》中明确：共济后，被授权的家庭成员可购买家用医疗器械、缴纳城乡居民医保费、职工大额医疗费用补助和长期护理保险个人缴费部分等。

“我国目前的基本医疗保险制度，其统筹层次多在地市一级，目前正在向省级统筹迈进。”中国政法大学社会法研究所所长娄宇在接受第一财经采访时表示，“家庭共济”是扩大医保个人账户资金使用范围和效率的一项重要制度，其符合基本医疗保险“保大不保小”的特征。

事实上，2021年4月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》就指出，探索医保个人账户用于近亲、配偶自付医疗费用的使用管理。

这意味着，医保个人账户的使用将不局限于参保人员，而是可以通过“家庭共济”灵活、高效地利用结余资金，提升居民的健康素养；但由于“家庭共济”涉及近亲属定义、医疗消费额度、跨省支付限制等多方内容，这也引发业内人士诸多思考，“家庭共济”的边界究竟在哪？

“家庭共济”的边界

2022年2月发表在《卫生经济研究》上的一篇名为“医保‘家庭共济’政策的问题与对策”论文指出，医保个人账户“家庭共济”政策中，各地做法有个性化的趋势。首先，是绝大多数医保统筹区以省市为界，“家庭共济”政策也更多指向同一参保地的参保人群；其次，在使用个人账户结余资金购买商业健康保险时，部分省市设定了较高的允许使用线，以浙江为例，只有历年个人账户结余超过4000元，才可用于购买商业健康保险。

再次，是个人账户结余资金在共济账户之间的转移操作并不顺畅。例如，山东省泰安市规定，本人账户已无充足资金并需要使用共济账户时，系统需要二次刷卡确认；江苏省南京市则规定，需要本人在发生医保支付行为前转移结余资金。

医保个人账户“家庭共济”究竟会有哪些定义、功能覆盖上的边界？

中国社科院公共经济学研究室主任王震告诉记者，医保个人账户中的“家庭共济”，其定位主要是在于用来“活化”个人账户内的医保资金。在门诊共济保障制度建立之后，实际上，医保个人账户对于参保人个人来讲，就医保障的用处并不大，因为此前门诊统筹已经建立，门诊统筹同样是用来保障门诊就医的。

王震表示，为了顺利推动改革，个人账户仍然会保留，个人缴费部分仍然进入个人账户，但究竟应该如何规定这笔资金的用途，那就是要建立起“家庭共济”。

王震进一步称，医保个人账户“家庭共济”有两个用途，一是，家属用于参加城乡居保等的缴费，比如，未成年子女参加城乡居保的个人缴费部分（比如，北京是每年350元）就可以直接从其职工父母的职工居保个人账户中划拨。

二是，在家属看病就医所支出的费用方面，举例来说，如果子女看病花费了100元，其中城乡居保报销50元后，子女个人需支付的另外50元也可以从职工父母的职工居保个人账户中支出。

公共卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长也告诉记者，事实上，“家庭共济”是在尊重个人主导的基本原则下，让职工个人帐户内的结余资金来补充城乡居保筹资严重不足的问题，并且从多地做法看，共济成员（使用共济资金的对象）也需要是城乡居保的参保人。

“从全社会医保统筹的大局来看，将医保个人账户的结余资金用在职工近亲属（甚至不是直系亲属）是大目标，在亲属定义上也不必有过紧的限制。”俞卫说。

此外，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来也对记者表示，医保个人账户“家庭共济”拓宽功能与使用范围一定是个好事，但也不需要过度期待，也不用将它看成是一个特别重要的治疗费用的支出来源。

“老百姓一旦得了大病，最终还是要依靠医保（住院或门诊）统筹。也就是说，对于医保个人账户‘家庭共济’来说，这一部分的医保资金实际上是解决不了大病特病问题的，这点一定要明确。”朱铭来说，因此，即便是有医保个人账户“家庭共济”部分，通常会用在家庭成员如未成年子女、父母等，来购买医保目录内的药品、基本医疗保险等。

共济功能如何完善

医保个人账户“家庭共济”政策的落地，还需完善哪些做法？

朱铭来称，从医保统筹角度来看，举例来说，职工在北京就业，其河北省户籍的父母可能会经常来北京照顾和居住，这一过程中，一旦老人得了大病，且在北京当地就医的话，他就会用到医保异地结算的方法：在北京当地就医、但采用河北省的医保统筹比例支付，“此前，住院统筹已经在全国范围内实现了互联互通，下一步，门诊统筹也将实现全国层面的系统联网。”

“因此，在医保个人账户‘家庭共济’方面，更多地还是要去完善门诊异地结算的便利程度，包括信息化建设，而不是从医保个人账户的覆盖功能上去做过多延伸。”朱铭来说。

此外，朱铭来也表示，一方面，在拓宽功能与覆盖范围上，医保个人账户“家庭共济”可以在商业保险领域多做调整，如惠民保一类的、具有基本医保补充性质的商业保险应鼓励纳入，当然，这也需要由银保监会来出台文件来作规范性管理。另一方面，在信息化结算管理上，需要有统一的监管体系的支撑，这也可以防止骗保骗赔层面的风险。

价值医疗顾问专家委员会秘书长、健康中国研究中心理事梁嘉琳则告诉记者，个人账户改革需要有一系列相互协调的政策体系作为配套。这包括，第一，加强地方医保经办能力、信息化能力建设，确保医保统筹账户可以在门诊和住院服务两边、在公立医院和院外药房两端都顺畅使用。

第二，是加强“三医政策—社会政策”之间协同，要从社会治理角度看待个人账户改革，直面社会公众对法定财产权的合理诉求，保障参保群众对个人账户改革的知情权、参与权、表达权、监督权，引入公开听证、政策后评估等机制。

“第三，是强化地方政府应对重大敏感问题的决断心、执行力，防范“重制定、轻执行”“拍胸脯保证，拍屁股走人”问题，要通过月会商、季调度、年考核等督导机制，通过面向一线医保工作者的实战培训机制，在2023年底前完成新旧政策转轨的全面准备工作。”梁嘉琳说。

以法治环境为支撑

同时，医保个人账户“家庭共济”政策也需要法治环境的支撑。

记者注意到，2021年6月16日，国家医疗保障局官网发布信息，针对《医疗保障法（征求意见稿）》（下称“征求意见稿”）公开征求意见。其中，征求意见稿第十三条提到“基本医疗保险筹资具体政策由国务院医疗保障行政部门作出规定”。

“这一规定其实也是为后续的改革留出空间。”娄宇告诉记者，从法律层面来说，无论是基本医疗保险、基本养老保险，还是工伤保险、失业保险等，这些都属于社会法的制度范畴，强调的是个人权利和价值，以及社会公共利益的独立性，这对弱势群体会有一定的倾斜性保护，“在个人之间差异越来越大的背景下，公权力就会对个人利益、团体利益进行平衡，比如将筹集来的资金用于比起一般参保患者、处于更加弱势地位的且急需救助的大病患者身上。”

对于上述医保个人账户“家庭共济”中待完善的部分，娄宇称，一方面，统筹基金支付的住院费用异地结算系统已经建立，但是个人账户跨统筹地区支付结算短期内不太可能实现，因为各地的门诊、药店等医疗机构使用的结算系统各不相同，参保人的慢病管理方案也大相迥异，解决这些问题还需要时间。另一方面，信息化管理是技术层面的问题，与医保政策改革相比，触动的利益群体很少，解决的难度不会很高。建议将信息化管理水平纳入到对医保行政机关和经办机关的政绩考核指标之中，也可以作为协议管理的评价指标，让医保工作更便民。

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