退休人员周某，一位68岁的脑梗患者，原本，他的医保个人账户每年会打进2400元。打进周某医保个人账户的2400元中，少了1404元。近期，想必应该有很多人已经发现，自己这个月医保个人账户的钱“少了一半”。大家纷纷在社交媒体发问“为什么钱少了”“钱去哪儿了”。这就是全国正密集推行的以“门诊共济”为主题的医保政策调整。目前大家争议的“门诊共济”，可以简单理解为一大一小，两个共济。“大共济”就是，在不增加职工和单位缴费的前提下，通过制度改革，建立一个根据相关人员的说法，这次“门诊共济”机制改革，更多是为了老年人看病就医。尤其是患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人。因为他们的个人账户，远远无法负担自己的门诊费用，但统筹账户，以往在很多城市无法用于普通门诊就医报销。改革之后，统筹账户可以用于住院以外的场景，比如门诊就医等。“小共济”就是原本参保职工个人账户的钱只能自己用，改革之后，个人账户的钱，可以给配偶、子女和父母看病买药花。总的来说，这项改革让“弱势”群体就医问题得到更好的保障，但是也触及了一些人的利益。一些地区，医保个人账户里的钱，以前是可以“取”出来花的。现在，要拿出来自己的一部分钱，为素不相识的他人和老年人买单，大家并不情愿。
以北京市为例，在职职工的门（急）诊统筹报销起付线是1800元。也就是说，你每年要在医院门（急）诊，无论是检查、治疗还是买药，在医保报销范围内，累计消费金额超出了1800元的部分，才能够进行报销，也就是统筹账户支付。自己一年到头都去不了一次医院，统筹账户钱再多跟自己也没关系啊！原本打在个人账户的钱，好歹还能在药店买买创可贴和感冒药。还有些医院虽然门诊报销没有起付线，但是设有报销上限，各地的报销比例也不尽相同。因此，很多人都会有疑问，改革之后，究竟利好哪些人？以及，已经存在了20多年的医保个人账户，为什么就被改革了？当年，拥有基本医疗保障的居民只有1.08亿人，绝大多数人就医时只能完全自费。“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，是当时人民的真实写照。在非典过境前，我国每年的医疗卫生支出，仅仅占到GDP的3-4%。
（图源：中国银河证券报告，1978年-2020年中国卫生费用及占GDP比重）个别年份，政府卫生支出还处在增速下滑的状态，存在严重“缺位”。因此，当时鼓励各行各业发挥主观能动性，积极探索“深化市场经济改革”。为了解决财政压力，时任市委书记仇和牵头，将乡镇一级医院到三甲医院，一个不留地全盘市场化、民营化。
典型的例子就是当地最大的公立医院——宿迁市人民医院。在2003年，这家医院被上市公司金陵药业，以7000万元“买”走。直到2003年，SARS病毒席卷了中国大江南北，给全国上了一课。由于当时没有建立全民医保体系，对大规模医疗事件发生时如何实施全民医疗保障也没有经验。感染科收治不下的病人，短时间无法查明的病源，以及无法阻断的传播，都让国内医疗系统和政府措手不及。
不过，当无数的资源涌向医疗行业后，也带来了几个新问题：
钱是补贴给人民，还是补贴给医院？
是建立全民免费医疗路线还是全民医疗保险路线？
...
一系列问题背后，依然“市场主导”还是“政府主导”之间的争论。
当时，卖掉了所有医院的宿迁市，是这样汇报改革成果的：医改两年，人均门诊费用、平均住院日等硬指标全面下降，医院收入迅速增加，非卫生技术人员比例持续降低。而且，改革还解决了公立医院“久治不愈”的收红包和回扣的问题。直到非典结束后，卫生部委派人到宿迁开展调查，发现，情况并非如此。全面市场化，似乎救不了中国人。北京大学海归学者李玲教授医改课题组前往宿迁调研，发现“老百姓医疗负担反而加重”。主管部门也痛批宿迁“卖光式医改”，并公开宣布：商品化和市场化取向的中国医改“不成功”。自此，在医改一事上，“政府主导”盖过了市场派的声音。2006年，当“政府主导”的倡导者李玲为中央政治局的集体学习讲解医疗改革时，许多人都认为：政府主导型的免费或者部分免费的基本医疗服务，将成为本轮医疗保障体系建设的方向。因为“全民”+“免费”，自始至终都有着致命的吸引力，必然受到全国人民的拥护。世界上任何国家，所谓的免费医疗，归根结底是由全民税收来筹资。财政出资的国家机关、事业单位职工的公费医疗；企业出资的城市企业职工劳保医疗；以及公社和生产大队的农村合作医疗。
很多农村地区，大家仍是靠“一把草药”来治病，在城市还出现了倒卖医保药品的乱象。当全民免费医疗“呼声”再次高涨，时任卫生部长高强、副部长黄洁夫均在不同场合直言：中国短时间不可能实现全民免费医疗，“全民免费医疗是一笔非常大的支出”。从“政策审美”角度，我们应该推行全民免费医疗。然而，从实事求是的层面来说，全民医保，更复合实际。到了1998年，中国进行了一场“真正意义”的全民医保探索。当年，在城镇建立了一种“强制性”的职工医疗保险，要求雇员和雇主共同缴费参保。这种强制缴费的社会保险，也代表了实施40多年的公费、劳保医疗制度的结束。单位（企业）保障制度，就此转变为现代社会保障制度。2003年建立的“新农合（新农村合作医疗保障制度）”，其实就是一种大病统筹、小病理赔的共济制度。到2011年底，中国基本医保已经覆盖了13亿人口，实现了95%的医保覆盖率。医保覆盖率的快速提升，也带来了医保基金收入的高速增长：从2003年的千亿出头，涨至2013年的10700亿元。这十年，也是公立医院的“黄金十年”，每年的收入增幅都超过20%。然而，在推动医保体系全民覆盖的同时，看病贵、看病难的问题也更加突出。毕竟，天量的医保基金，对于很多利益集团存在无法克制的诱惑力。市场派起初的设想，是民营医院与公立医院共同加入进来，形成“充分竞争”。但由于公立医院长期“垄断”了医疗体系中的供方市场，最终，地位也被逐渐强化。凭借较为充足的资金，升级医疗人员队伍、医疗设施，提高每个病种的消费单值，再依此吸引更多的病源，从而获得更多的收入。这些大型三甲医院，病人被“虹吸”到了这里，医保资金也是。“现在年收入没有50亿，院长参加全国论坛都难上主席台。”一边是医保体系的快速覆盖，另一边是超级医院接连诞生，医疗费用水涨船高。这样的趋势中，刚运行了大约十年的中国医保体系，支出即将追上收入。2013年，中国共计有225个地区，城镇职工统筹基金出现入不敷出；有22个地方已经烧光了往年的结余。当时，时任三明副市长的詹积富，刚从福建省药品监督局调回他的家乡三明。而他早年在此地与医药行业打了五年交道，非常了解那些不为人知的医保支出“灰色地带”。资料显示，三明市医保统筹基金有60％通过医院支付给了药品，也养活了一大批医药代表、医生等。
詹积富要做的，就是消除“回扣”，实行“两票制”，让药品从药厂-经销商-医院的价格变得透明。此外，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构，成立“三明医保局”，接手医保基金。医保局也因此成为地区性的超级医保支付方，能够有资格直接进行药品议价。最后，对于医生工资实行工分制，来缩小科室间的工资差距。三明医改一年，医保基金的亏空问题就解决了，第二年还有了2600多万的医保结余。三明模式也因此推广至全国，并被放大至国家层面，因此有了后来的“国家医疗保障局”。来自人社部、卫健委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金，由国家医保局进行集中统一管理，药品定价权、医保药品目录调整等职能也集中在这里。
当政府掌控了“需求”下达的权利，面对供给端的药企，也有了更大的“底气”，我们才能接连看到医保的“灵魂砍价”场面。由于商业保险在中国国民中并不普及，因此，全民医保也是许多人遭遇重大疾病时，近乎是唯一的依靠。国家医保局，承载着国民对国家医保体系的期望，也守护着国民医保的最后一道防线。在全民基础医疗获得保障，获得广义的公平之后，下个层面就是，如何在保障公平的前提下，兼顾“不均”的问题。结合到当下日渐老龄化的趋势，新时代医保的职责在于，如何最大力度确保低收入家庭不会因病、因老而致贫、返贫。更直白点说，怎么在合理的范围内“苦一苦”年轻人，多“照顾一下”老年人。羊毛出在羊身上，全民医保，不论以何种方式兑现，必然取之于民。而所有年轻人，都会变老。因此，此时与其争议应不应该改革，更应该关注的是如何才能更合理改革。中国在建立医疗保障体系最初，设立个人账户参照了新加坡的中央公积金制度。1998年，城镇职工医疗保险制度设立之初，原本看病不花钱的职工，现在既要缴保费，看病还得自己出一部分钱。虽然上保险有好处，但很多人还是觉得“被画饼”，不愿意参保。因此，为了顺利过渡、提高参保意愿，才有了“个人账户”，让你每个月交的钱都可见可得。个人账户就是自己的一本账，怎么花、花多少都由参保人自己决定，也避免了“没病总往医院跑”对医疗资源的浪费。另一方面，个人账户里的钱，是专门为医疗所设的“储蓄”，让人老了之后不至于没钱看病。但到了2023年，最大的问题已经不是参保意愿低，而是医疗资金与就医需求的不匹配。以武汉市为例，全市个人账户里的“闲置资金”，有60%以上都在年轻和健康群众的账户中。但是，退休和患病群众的个人账户的钱根本不够使用，门诊自费负担很大。可以这么理解，一个家庭，年轻人的账户有“优惠券”但是没有消费需求，老年人消费需求旺盛，但是“消费券”不够用。消耗医保的主力为退休人员，随着老龄化的加深，这一趋势也会加速发展。2021年，医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用7461.37亿元，比上年增长11.6%；在职工医保的医疗总费用中，退休人员已经占到58%。
事实上，全球几乎没有哪个国家可以只靠着个人账户，解决全民医疗保障的问题。“门诊共济”也好，“大共济”和“小共济”也罢，是统筹，也是腾挪。是将当下医保体系内个人账户“闲置”的钱，提前支付，来解决整个群体“未来”的问题。不过，出乎意料的是，针对老年人的政策，却引起众多老人的不满。一些平常只需在药店刷医保卡买药的老年人，现在个人账户的钱不够用，药店又没有纳入门诊共济统筹的范围。
如果老人不信任一二级医院，选择到三甲医院去，可能还要排很长时间的队。有时候要是遇到医院缺药，老人还得拿着处方去外面的药店。由此，门诊共济机制，不是单纯对个人账户与统筹账户的调整，而是包含医疗系统在内的系统性改革。
这意味着，患者拿着定点医疗机构的处方，去医保定点零售药店配药花的钱，统筹基金也能报销。医保电子处方流转，意味着医院开具的处方，以电子化的形式，直接进入医院外的指定药房。患者可以自主选择去药房购药，还可以通过电子处方，在电商平台处购买到处方药。此外，也应加快对互联网医疗的探索，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入统筹范围。而对于那些在改革初期，认为自己“利益受损”的人，专家也给出了几点提议：适当降低门诊报销的起付线，同时报销比例可以适当提高；扩大门诊共济的保障范围等等。一直以来，中国都在用较低水平的筹资水平，满足更多人的医疗需求。面对医保基金“穿底”风险，医保部门想要提高统筹基金筹资水平，也是难上加难。2016年，原财政部长楼继伟曾撰文表示，正在研究职工医保退休人员缴费的政策，却被批评“会丧失民心”，此事也就不了了之了。而这次“门诊共济”的调整，针对的群体是城镇职工，也引发了轩然大波。可想而知，如果医保部门想向更低收入群体扩大筹资，会有多大的阻力。
二十年来，新农合农民缴费部分从十块已经涨到了2023年的最低350块。假设种植一亩小麦的利润是1000元，一个三口之家，一亩小麦的利润都不够负担保险的费用。此外，当个人账户逐渐取消后，医保统筹账户存在的问题更加凸显出来：医保基金使用透明性，医保基金参与了哪些投资，如何防治欺诈骗保问题，统筹报销比例带来的公平性问题......对于普通民众，他们对医保基金的期待，是自己能够少投入，但是能获得更高的报销比例回报。覆盖了超95%人口的中国全民医保，注定难以做到让所有人都满意。然而，生老病死，又是头等大事。有些事，迟早要去做，也必须有人站出来推着去做。
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参考资料：
《医保个人账户的钱少了一半，谁是受益者？》财经大健康
《当我们谈论涉及13亿人的全民医保时，到底在谈论什么？》八点健闻
《无尽的硝烟：医改十五年拉锯战》饭统戴老板
《口罩下的检阅：十七年医改再复盘》远川研究所
《医保个账改革十问十答：门诊共济如何保障退休人员利益》央视网
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