「根除幽门螺杆菌」，二联 or 四联？P-CAB 是否推荐？看新版指南怎么说

幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰氏阴性螺旋状细菌，我国感染率为 40%～60%，属于高感染率国家。Hp 感染与许多上消化道疾病如萎缩性胃炎、消化性溃疡相关，有证据显示感染 Hp 的患者更容易发展为胃癌和粘膜相关淋巴样淋巴瘤（MALT） [1]，根除 Hp 可预防这些疾病，阻止其进展。

以往根除 Hp 感染首先推荐铋剂四联疗法，即铋剂 + 质子泵抑制剂（PPI） + 两种抗生素 [2]。但近年来，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等抗菌药物耐药率的增加导致推荐方案疗效下降 [3]，而四联方案也因为药物种类多、不良反应增加而降低了患者依从性，Hp 根除率从原来的 80~95%，下滑到目前的 60~80% 左右。因此，2022 版 Hp 感染治疗指南给出了新的推荐意见 [4]。

是否应将「铋剂四联方案」作为 Hp 感染初次和再次根除治疗方案？

推荐意见：建议在 Hp 感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为 14 d（强推荐，中等质量）。除了 PPI 和铋剂，推荐抗生素组合如下（强推荐，中等质量）。

铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

图源：参考文献 [4]

注：上述铋剂四联方案中，标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑 20 mg、艾司奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg，餐前 0.5 h 口服。铋剂中不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾 220 mg、2 次/d ，餐前 0.5 h 口服。推荐疗程为 14 d。

多个随机对照研究（RCT）表明，相对于三联方案，铋剂四联方案可提高 Hp 感染根除率，虽然会增加某些不良反应，但均非严重的不良反应。因此，铋剂四联方案的获益大于风险。

Hp 感染初次和再次根除治疗应推荐「高剂量双联方案」还是「铋剂四联方案」？

推荐意见：铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于 Hp 感染初次和再次根除治疗（弱推荐，低质量）。

高剂量双联方案指含双倍剂量 PPI 和每日 ≥ 3 g（分 3 次或以上给药）阿莫西林的方案，疗程为 14 天。

高剂量双联方案的作用机制：阿莫西林是一种时间依赖性抗生素，对 Hp 耐药少或者罕见；同时抗菌活性高度依赖于 pH，胃内的 pH 值越高，阿莫西林的作用越稳定，抑菌作用越强。因此 PPI 的抑酸作用是二联疗法的基石，而当需提高胃内 pH 至 6~8 时，大剂量 PPI 优于小剂量，多次用药优于单次用药 [5]。所以提高阿莫西林和 PPI 的给药频次及剂量可以增强 Hp 根除率。

土耳其 [6] 和中国 [7-9] 的 4 项 RCT 直接比较了铋剂四联方案与高剂量双联方案的根除效果，与铋剂四联方案相比，高剂量双联方案的根除率和不良反应发生率无明显优势，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。因此新版指南根据这些结论，给出「弱推荐，低质量」的推荐建议。

改良高剂量双联方案与含铋剂四联疗法的根除率比较 

图源：参考文献 [9]

但 Gao CP 等发表的 Meta 分析提示 [10]，高剂量双联方案即阿莫西林（每日 ≥ 2 g） + PPI 均每日服用超过 2 次，与既往的指南推荐方案相比，疗效和依从性相当（83.2% vs 85.3%、94.3% vs 93.5%），且患者不良反应更低（12.9% vs 28.0%）。

大剂量双联疗法与含铋剂四联疗法的 Hp 根除率比较 

图源：参考文献 [10]

最新发表的一项 Meta 分析发现 [11]，对于亚洲人群，高剂量双联方案（阿莫西林 750 mg/次 + 标准剂量 PPI，4 次/日）的 Hp 根除率在初次治疗中超过既往指南推荐方案（p = 0.02），补救治疗效果与依从性没有差异，而不良反应发生率显著低于以往推荐方案（p<0.01）。

且国内的一项研究发现高剂量双联方案对于老年/合并基础疾病患者（平均年龄 69 岁），同样安全有效，依从性好、副反应少（不良反应发生率 11%）[12]。

鉴于更多的临床研究提示高剂量双联方案具有高安全性、高有效性、高依从性、低成本的特点，同时新版指南也推荐其用于 Hp 根除的一线治疗，临床根除 Hp 选择高剂量双联方案也是不错的选择。

在 Hp 感染者中，相对于含 PPI 的铋剂四联方案，是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的铋剂四联方案？

推荐意见：对于含 PPI 的铋剂四联方案和含 P-CAB 的铋剂四联方案，均被推荐作为 Hp 感染初次和再次根除治疗方案（弱推荐，低质量）。

3 项分别来自我国 [13, 14] 和韩国 [15] 的 RCT，比较了 14 d 含标准剂量 PPI 和含 P-CAB 的铋剂四联方案，结果发现根除率及不良反应发生率差异均无统计学意义。

P-CAB 与 PPI 治疗 4 周后，Hp 根除率的比较 

图源：参考文献 [14]

伏诺拉生作为我国上市的首款 P-CAB，具有抑酸强、起效快、作用久、不受餐食影响等优势，可有效提高酸相关抗生素（阿莫西林、克拉霉素等）的杀菌能力进而提高 Hp 根除率；治疗 Hp 感染的用法为 20 mg、2 次/d。日本的研究显示，「伏诺拉生 + 阿莫西林」双联治疗对 Hp 的根除率与「伏诺拉生 + 阿莫西林 + 克拉霉素」三联治疗的疗效类似，符合研究方案（PP）分析根除率达 94.4%，意向性（ITT）分析为 92.9% [16]。

目前伏诺拉生已经在日本应用于一线、二线根除 Hp 治疗，因此，对于 PPI 不耐受或快代谢型患者，可考虑使用 P-CAB 替代 PPI 进行 Hp 感染的根除治疗；但未来还需要在我国开展多中心临床研究来验证其有效性和安全性。

小结

对于 Hp 感染患者，新版指南推荐铋剂四联方案和高剂量双联方案均可作为首选方案。此外，含新型 P-CAB 抑酸剂的二联或四联治疗方案也表现出很高的有效性和安全性。目前，还需要大样本、多中心的前瞻性研究进一步对其有效性进行验证。