问诊案例丨孩子鼻塞、流涕，不一定是感冒

您好！

孩子的病史明确，感冒以后就感觉他鼻子一直堵，到现在一个月了也没完全好。晚上睡觉堵得尤其严重，有时候会导致口呼吸。前几天白天会有比较浓的鼻涕，鼻涕呈黄色。

也就是本次孩子间断鼻塞，流黄鼻涕大概已经 30 天，间断使用感冒药和西替利嗪后症状缓解。

一、症状诊断

孩子整体情况符合急性细菌性鼻窦炎，儿童细菌性鼻窦炎多继发于病毒性上呼吸道感染，也主要是要跟病毒性上呼吸道感染进行鉴别。

感冒病程初期可有发热也可有较明显喷嚏，但通常在初始 1～2 天后就会有明显缓解；鼻塞、流涕症状也很显著，部分孩子会伴有咳嗽。

不过以上症状大多会在 5～7 天内明显缓解、 7～10 天内消失，有时会持续 2 周，但在病程的后期一定会有极大的缓解趋势，它有自限性。

而判断是否细菌性鼻窦炎发作，病程与难以缓解的症状是并重的考量因素：

1. 鼻部症状（鼻塞、流涕或鼻后滴漏的咳嗽）超过 10 天而无缓解迹象；

2. 流涕咳嗽等感冒症状在缓解的过程中又再发加重；

3. 出现高热（体温 ≥ 39℃ ）伴脓涕持续 ≥ 3 日。

只要出现以上任一项，其病程与症状就已超出了普通感冒的范畴，就可以考虑诊断细菌性鼻窦炎。

儿童细菌性鼻窦炎主要表现除了难以缓解的鼻塞和鼻腔分泌物增多，还有鼻后滴漏引起的清嗓、液体吞咽感以及晨起、躺下后较为突出的咳嗽。

从孩子的病史来看，现在初步判断孩子符合急性细菌性鼻窦炎第一种情况。

二、推荐孩子现在需要处理的方案

1. 对于急性细菌性鼻窦炎来说，治疗主要就是口服抗生素，抗生素首选阿莫西林克拉维酸钾。

由于距离上次用药间隔时间较久、抗生素相关耐药风险较低，届时启用治疗首选为 7 : 1 比例 0.2285 g 规格的阿莫西林克拉维酸钾，一般建议每日用量为每公斤体重 45 mg （以阿莫西林计算，一天总剂量不要超过 1750 mg ）。例如孩子体重 22 公斤，所以每日用量为 45 * 22 = 990 mg ，分两次服用，故每次用量为 445 mg （阿莫西林），每袋 0.2285 g 规格的含 200 mg 阿莫西林，因此每次吃 2.5 包。

抗生素使用三日需要评估疗效。一般抗生素治疗有效的话，使用 72 小时，孩子鼻塞、咳痰、黄鼻涕等症状会有明显改善。若治疗 3～5 天后观察症状无缓解，则停药并再更换成 14 : 1 阿莫西林克拉维酸钾，按 90 mg / ( kg • d )（以阿莫西林成分计）分 2 次口服。此时继续使用直至完成 10～14 天疗程。抗生素使用原则是足量足疗程。如果使用量不够，或者疗程太短的话，有可能引起细菌耐药、症状反复。

2. 鼻喷剂：根据治疗指南的建议，儿童鼻窦炎的小朋友还需要使用糖皮质激素鼻喷剂。可以选用糠酸莫米松鼻喷雾剂，每早洗干净鼻子以后，让孩子把鼻涕擤干净，或者您可以使用吸鼻器帮助孩子把鼻涕吸干净，然后用喷鼻喷剂，一边鼻子喷一下，要求孩子完全没有症状症状 1～2 周后停用。

西替利嗪，孩子没有鼻痒，打喷嚏，揉鼻子的症状，不考虑过敏，可以停用。感冒药治疗不了鼻窦炎，建议停用。

三、还应注意以下事项：

1. 坚持孩子没有鼻痒、打喷嚏、揉鼻子的症状，不考虑过敏，西替利嗪可以停用。感冒药治疗不了鼻窦炎，建议停用。鼻腔冲洗，来帮助鼻腔分泌物的排出，改善鼻塞，鼻涕症状。

2. 室内空气保持湿润，可以使用加湿器。

3. 避免接触二手烟、粉尘、油烟等刺激性气体。

祝安好！

*注 ：文中用药指引仅针对本次咨询个例，处方药使用请具体咨询医生。