“血脂筛查纳入中小学体检”，最新指南引关注

2023-03-31 13:03

“所以我们建议血脂异常的孩子从小就管理血脂。血脂升高总归是不好的，难道孩子的心血管就比成人的更坚固吗？”

撰文 | 黄思宇

3月25日，由中国血脂管理指南修订联合专家委员会、国家心血管病专家委员会、中华医学会心血管病学分会、中国卒中学会共同修订的《中国血脂管理指南（2023）》发布。与2016年发布的上一版《指南》相比，新版《指南》作出了多项更新，包括增加血脂常规检测项目、提高特定人群的血脂筛查频率、扩大血脂检查重点人群等。

其中，“血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目”尤其引发关注。新版《指南》还新增了“儿童血脂检查”条目，将家族中发生过某些心脑血管疾病，及自身有糖尿病、高血压、肥胖等血脂异常高危因素的儿童纳入筛查人群。

对于上述调整，新版《指南》解释称，由于膳食模式转变、身体活动减少以及不良生活方式，我国儿童青少年脂质异常血症（即血脂异常）发生率呈上升趋势，检出率高达20.3%-28.5%。

有媒体评论称，新版《指南》的颁布表明，血脂检测要“从娃娃抓起”。针对这一问题，不同专业的医生向“医学界”表达了不同的看法。今年1月，国外也有专业机构表示，无法就临床医生是否应该筛查儿童和青少年的血脂异常提出建议，因为依据现有证据，还无法认定此举“利大于弊”。

肥胖与血脂异常关系有多大？

“我国6-17岁的儿童青少年超重肥胖率近20%，6岁以下儿童超重肥胖率超过10%。”“肥胖与血脂异常互为因果、如影随形”，有媒体评论,强调血脂筛查纳入中小学体检“不仅必要，而且紧迫”。

然而，北京某医院心脏中心主任、美国心脏病学院院士（FACC）对“医学界”表示，超重或肥胖不能作为将血脂筛查纳入中小学常规体检的理由，尤其是女性，没有必要从儿童阶段就开始筛查血脂。

成年人群中，超重与肥胖的相关性已得到国内外研究证实。内分泌学研究网站Endotext资料显示，肥胖人群和超重人群中分别有60%-70%和50%-60%的人血脂异常。2010年6月发布于《中华心血管病杂志》的一项调查显示，北京市超重人群中血脂异常的比例为男性43.3%、女性29.2%，肥胖人群中血脂异常的比例为男性65.4%、女性42.3%。

然而在儿童群体中，超重或肥胖与血脂异常的相关性有所减弱。2009年4月发布于《中华内分泌代谢杂志》的一项调查显示，超重和肥胖的儿童中，血脂异常的比例为12%-17%，与成人超重肥胖群体的血脂异常检出率最多相差4倍以上。

对于新版《指南》中提到的“我国儿童血脂异常检出率高达20.3%-28.5%”，上述不愿具名的心脏专家认为符合现实状况，但需要注意的是，血脂异常与高胆固醇血症是两个不同的概念。

血脂异常通常指血清中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低。换言之，胆固醇升高、甘油三酯升高都是血脂异常的一种。

该心脏专家认为，儿童血脂异常中有大量的甘油三酯升高者。这方面国内缺少相关研究。《美国医学会杂志》上的一项研究显示，1999年-2016年，美国6-19岁儿童中存在至少一种血脂异常的约有20%，但在所有血脂异常的儿童中，低密度脂蛋白升高的仅占6.4%。

上述心脏专家解释说，“心血管疾病的主要风险因素是低密度脂蛋白升高，和甘油三酯关系不大。而且甘油三酯的水平受饮食的影响波动很大，可能前一天晚上吃得多了，或者前一天运动少了，第二天甘油三酯就会轻微升高。”

对此，上海交通大学附属新华医院儿内分泌遗传代谢科主任邱文娟并不认同。她指出，虽然甘油三酯水平受生活方式的影响较大，但它的升高会增加患急性胰腺炎的风险。

邱文娟介绍，家族性高乳糜血症会导致甘油三酯显著升高，对儿童的终身健康威胁很大，需要患者尽早开始控制甘油三酯水平。家族性高乳糜血症中最常见的是脂蛋白脂酶缺乏症，患儿自出生起血甘油三酯常可超过正常上限的10倍，若不给予相应治疗，很难将甘油三酯水平控制在10mmol/L以下。她在临床上见到过数例儿童家族性高乳糜血症患者，由于没有及时或充分治疗，导致多次发生急性胰腺炎，甚至发展为慢性胰腺炎。部分女性患者成年后，妊娠期雌激素和孕激素水平升高，导致甘油三酯水平升高，也会突发急性胰腺炎。

“所以我们建议血脂异常的孩子从小就管理血脂。血脂升高总归是不好的，难道孩子的心血管就比成人的更坚固吗？”邱文娟说。

哪些儿童需要筛查？

“‘三高’防控前移，不是简单地把防控年龄前移。”前述心脏专家指出，虽然美国国立心肺血液研究所（NHLBI）曾推荐对儿童和青少年进行血脂筛检，但美国预防服务专家任务组（USPSTF）在2009年和2016年两次发布的报告中均认为在儿童和青少年中普遍进行血脂筛检的证据不足。

USPSTF发布的声明写道，虽然儿童和青少年血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素，并可能导致成年期的冠心病，然而，儿童和青少年血脂测量不能完全识别出成人血脂异常;青春期（12-18岁）低密度脂蛋白升高对15-20年后血脂异常的阳性预测率仅为 32.9%-37.3%，10岁以下儿童的阳性预测率更低。

今年1月，USPSTF再次发布声明称，无法就临床医生是否应该筛查儿童和青少年的血脂异常提出建议，因为依据现有证据，还无法认定此举“利大于弊”。

上述专家的另一个担心是，将这样尚存在争议的措施写入《指南》，将引发血脂筛查乱象，甚至导致降脂药物的滥用。

《循环》杂志（Circulation）发文指出，根据NHLBI筛查推荐，美国将会有10万名17岁以下儿童和超过40万名17-21岁的青少年和年轻成人符合他汀类药物治疗标准，虽然他们可能获益于低密度脂蛋白降低，但必须考虑对儿童和青少年使用他汀类药物的不良反应，包括横纹肌溶解、肝损伤、认知功能损伤等。

实际上，中国的新版《指南》指出，一级或二级亲属中女性<65岁或男性<55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、冠状动脉旁路移植术（CABG）、支架置入、血管成形术、猝死；父母总胆固醇（TC）≥ 6.2 mmol/L 或有已知的脂质异常病史的儿童及青少年，建议进行血脂筛查。

但上述心脏专家认为，虽然早发心血管病（CVD）家族史是后代患心血管疾病的高危因素，但并不代表家庭中的儿童要做血脂筛查。“多个国家的初级保健建议都指出，35岁以上男性、45岁以上女性需要进行血脂筛检，如果有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素，20岁以上需要进行血脂筛检。这一点，在《中国血脂管理指南（2023年）》中也有明确建议。”

但邱文娟认为，早发心血管病家族史可以并且应当作为划定筛查人群的标准。她说，如果她在临床诊疗中发现儿童患者总胆固醇或低密度脂蛋白明显升高，她会询问家长，直系亲属中是否有血胆固醇升高，或一级/二级亲属是否有早发CVD，通常都会得到肯定的答案。但早发CVD家族史不一定出现在父母中，而也有可能发生在孩子的爷爷奶奶、外公外婆身上。

她还提到，虽然家族性高胆固醇血症属于罕见病，单病种发病率低，但由于包含的病种多，合计患病率并不低。根据她的临床观察，最常见的杂合子型家族性高胆固醇血症，每200-250个儿童中就可检出一个。一旦父母中有一方携带杂合子型家族性高胆固醇血症的致病基因，生下的孩子有50%的概率也会携带，发生血脂异常的概率极高。

对于更罕见的纯合子型家族性高胆固醇血症，邱文娟说，虽然它的患病率很低，但治疗较困难，患者必须终身服药，有的甚至需要做肝移植。如果幼年时期不及时治疗，患者的预后极差。在临床上，她遇到有的患者10多岁就发生动脉粥样硬化，有的患者甚至20多岁就因为心梗死亡。

“如果孩子检测出血脂异常，建议带到医院进行专业的判断和治疗。还要注意膳食中脂肪限制可能对孩子生长发育造成的影响，这也是儿童血脂异常比成人更难治疗的原因之一。制订饮食方案时，我们既会控制脂肪的含量，也会增加维生素和微量元素摄入，保证蛋白质和能量摄入，做到降血脂和保证生长发育的平衡。”邱文娟说。

指导专家

邱文娟 上海交通大学医学院附属新华医院儿内分泌遗传代谢科主任

参考文献：

1、中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J] . 中华心血管病杂志, 2023, 51(3) : 221-255.

2、中华医学会儿科学分会罕见病学组, 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 等. 儿童脂质异常血症诊治专家共识（2022） [J] . 中华儿科杂志, 2022, 60(7) : 633-639.

3、傅媛媛, 余金明, 王家宏,等. 北京社区超重及肥胖人群血脂异常患病及知晓现状[J]. 中华心血管病杂志, 2010, 38(6):5.

4、桂明辉, 凌雁, 高鑫. 儿童肥胖的预防和治疗:美国内分泌学会根据专家共识制定的临床指南[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2009(2):3.

5、Universal versus targeted blood cholesterol screening among youth: The CARDIAC project

https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/126/2/260/68541/Universal-Versus-Targeted-Blood-Cholesterol?redirectedFrom=fulltext?autologincheck=redirected

6、Obesity and Dyslipidemia

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305895/

7、Trends in Levels of Lipids and Apolipoprotein B in US Youths Aged 6 to 19 Years, 1999-2016.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2733971

8、USPSTF: Evidence is insufficient to support lipid disorder screening in asymptomatic kids

https://www.healio.com/news/primary-care/20230124/uspstf-evidence-is-insufficient-to-support-lipid-disorder-screening-in-asymptomatic-kids

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵静

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