不止与“糖”的斗争

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2023-05-09 04:05

在希腊神话里，西西弗斯被要求将石块推上山顶，而由于石块沉重，每每未至山顶就又滚落下去，他需要不断重复这件事情。人们总用这个神话来比喻那些生活中被某些事物捆绑住的人。

从丈夫49岁确诊为2型糖尿病之后，30年来，王奶奶每天都推着控糖的石块，严格控制丈夫的饮食与用药，降糖药几乎一次都没有落下。

但即便这样小心翼翼地与疾病相处，七八年前，丈夫依旧患上了视网膜剥离和糖尿病肾病，前者夺去了他的视力，而后者使他差点离不开透析室，“糖尿病真不可怕，怕的就是并发症。”

在糖尿病患者的一生中，如果说“糖”是那块人尽皆知的需要与之缠斗的石块，那么在控糖之外，极大程度影响着糖尿病患者生存质量的并发症，就是隐于黑暗的崎岖山坡。

糖尿病并发症：

隐藏在血糖之外的“隐形杀手”

与糖尿病庞大的患病人数相比，多数人依旧局限于对糖尿病的刻板认知，仅仅关注血糖控制，而对于糖尿病患者致残、致死的主要原因——糖尿病并发症，则很少有人重视。

一位糖尿病患者如果无法得到合理的治疗，大概率会在不长的时间内发生急性或慢性并发症。因为糖尿病患者血糖浓度高，相当于所有血管都浸泡在“糖水”里，长此以往血管会变得脆弱，由此影响到肾脏、眼睛等多种器官。北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任郭立新教授的《睿眼观糖》一书中将之生动地形容为“惯于伤人于无形的、甜蜜的‘武林高手’，且一旦出现症状，多是器官已经出现了严重损害。”

其中，糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，简称DKD）是最常见且最严重的的慢性并发症之一，也是糖尿病患者的死亡原因之一。糖尿病肾病简称“糖肾”，面临着患病率高、知晓率低、筛查率低和疾病负担重等多重困境。

王奶奶的丈夫今年85岁，在绝大多数中国人还根本不知道什么叫糖尿病的时代患上了糖尿病，49岁单位查体时确诊，医生说已经至少得了两年。王奶奶唯一感到庆幸的是，七八年前及时查出了并发症。然而即便如此，也并不能保证他的并发症不再进一步进展。医学上将糖尿病肾病划分为5大分期，一旦进入Ⅳ期（大量蛋白尿期），进展至终末期肾病的速度，远高于其他肾脏病变，极为凶险。

这是王奶奶近期最紧张的事情，一旦丈夫的肾脏滤过功能持续下降，不得不进行肾脏透析，这对年迈的夫妇将很难经受住每周2-3次透析的负担，而且开始透析是否也意味着更让人恐惧的事情越来越近，“我害怕走到那一步，这折腾，没有孩子（帮忙）肯定也不行”。

在“糖”之外：

慢病的“陡峭山崖”

常年跑医院，让王奶奶苦不堪言，痛苦之下，王奶奶问过好几个医生，“为什么在中国如此常见的糖尿病，至今仍是一个不治之症？”“为什么它不能根治，导致出现了并发症？”医生的回答大同小异，基本上都是“管住嘴，迈开腿，严格控制血糖。”

但其实，对王奶奶而言，这并不是一个问句，而是一个反问句。对糖尿病患者及其家属而言，这个无法治愈只能延缓恶化的过程甚至有些残忍，加上如糖尿病肾病这样的并发症带来的额外医疗负担和痛苦，如进展到终末期肾脏疾病阶段，透析或肾脏移植大多不可避免，大多数慢性肾脏病患者甚至在此之前就会因心血管疾病死亡。病理和心理的双重折磨使得糖尿病人抑郁的比例远高于常人，很容易并发抑郁症。而经济方面也给患者带来不少负担，根据国际糖尿病联盟 (IDF) 全球糖尿病地图，与患有糖尿病但没有临床肾脏病变的人相比，患有糖尿病和临床肾脏病变的人的医疗支出要高出50%。

然而，对糖尿病肾病这样一个凶险的慢性疾病，无论是医生还是患者，在这方面的筛查意识都远远不够。

2001年，第一次因为糖尿病急性并发症住院时，43岁的董京对这个疾病还没什么概念。

他当时正值事业上升期，和几个朋友合办了一家公司，创业的压力让生活逐渐不规律起来。随着年龄的增加和并不健康的生活方式，董京开始出现“三多一少”症状——多饮、多尿、多食、体重减少，这被普遍认为是糖尿病的前兆。

等到董京到医院看医生时，不仅查出了糖尿病，还被查出了急性并发症，医生诊断是糖尿病酮症酸中毒，在医院住了十几天才出院。

经此一役，董京主动去书店买了不少关于糖尿病的书刊，恰好看到一位医生写的有关糖尿病肾病的文章，他循着文章，找到该医生求医。这一次，医生给他做了一项尿微量蛋白的检查，检查结果的数值竟然超过了400微克/分钟——比正常值的参考值上限高了20倍，这意味着肾脏的功能已经受到糖尿病的影响，他又一次住进了医院。

董京后来在书中了解到，自己当时的情况已经相当严重，如果不能有效控制，将会不可逆地走向尿毒症，即终末期肾病。了解越多，他越感到后怕，“肾病就像一个下行的山崖，只能下不能上。我等于是走到那个山崖的边上，站住了。”由于及时得到治疗，董京有惊无险。此后，董京强行而全面地扭转了自己的生活方式，从通宵熬夜、暴饮暴食的百无禁忌，变得规律饮食与作息，甚至一度要计算每天摄入各种食物成分的克数。那次出院后，他对生活也有了不一样的感受，还怀着及时行乐的心态带着家人出去旅行了一趟。

郭立新教授表示，由于患者在糖尿病发病初期不会有明显症状，所以往往不能及时到医院检查，从而错过了最佳诊断和处理病症的时间，有研究显示未确诊率超过50%——也就是说，超过一半的人不知道自己患有糖尿病。而实际去治疗糖尿病的患者就更少了，仅有约40%。在这40%的患者中，每年进行糖尿病肾病等并发症相关筛查的，更是微乎其微。这也使得，部分糖尿病患者一经发现，就已经患上糖尿病肾病，或病情已经进展到一定程度，难以逆转。

目前，糖尿病肾病在我国已经上升为终末期肾病最重要的原因之一。

早筛查、早治疗：

先下手为强的“战术”

数据研究显示，我国目前成年糖尿病患者人数约1.3亿。郭立新教授说，在20年前，医学界重点强调的是通过严格控糖使患者受益。而经历了一系列临床研究后，开始超越血糖控制，着重于使患者避免器官伤害，控糖与改善并发症并重，这是一个很大的转变。特别是近些年来，人们逐步摸索出了一套更科学的“打法”。

为了让患者少走弯路，郭立新教授曾针对糖尿病做过很多科普，他写的《睿眼观糖》一书系统科普了糖尿病相关的问题与误区，公众号“立说新知”也成为很多新人医生和患者获取糖尿病相关知识的来源之一。

面对糖尿病肾病这样深谙潜伏之道的“隐形杀手”，人们首先可以做到的便是“先下手为强”——早筛查、早发现。去年，郭立新教授在参加“先见·先行 0伤害”公益活动时表示，“首先要了解伤害，才能避免伤害。”根据他的一线临床观察，很多患者被“伤害”的原因，正是因为没有提高警惕，搭建好对它的“防御工事”。依据中华医学会糖尿病学分会发布的糖尿病防治指南，对于2型糖尿病患者，可从在确诊时就进行糖尿病肾病的筛查，之后再每年进行一次。

此外，加强规范治疗、选择合适的药物作为保护身体的“武器”同样重要。特别是老年人等糖尿病特殊人群，因为合并问题多，治疗起来十分棘手，需要选择低血糖风险小、消化道不良反应少、可以明确降糖的药物。

吴敏的父亲已确诊糖尿病20多年，血糖控制不理想，经常出现低血糖，还有年轻时酗酒及其他不健康生活方式导致的高血压、高血脂问题，需要长期服用多种药物，肾功能逐年衰退，已被确诊为糖尿病肾病Ⅳ期。

如果这个阶段没有“吊住”，肾病进展到一定程度可能就需要开始透析。看到有“糖友”在群里发的透析室人满为患的图片，加上经常去医院透析恐怕会有其他感染风险，作为患者家属的吴敏真实地被养老的责任压得喘不过气，听说有对父亲病情更“友好”的降糖药物，他也准备找医生咨询，给父亲试一试，争取获得一些喘息的空间。

糖尿病规范管理：

让更多糖尿病患者，受最少的伤

如今，董京每天都要至少走上一万步，除了控制饮食之外，还会定期去医院进行筛查。每周去医院拿药，也成为了他生活里的“例行公事”。尽管伴随着难熬与不习惯，但控制良好的血糖和鲜少再出现的并发症让董京真切感受到了坚持的意义，这一坚持，就是22年。

再回首，他觉得那次经历更像是命运的一个提醒，现在想来还算比较幸运，“你为了避免那些可怕的图景出现，改变你的生活方式、配合医生治疗、按时吃药。从某种意义上来说，这也是一件好事。”

随着老龄化的加剧，让越来越多的糖尿病患者成为像董京这样的“幸运”的患者，是社会和医务工作者的长期目标。

中国糖尿病患者人数居全球首位，是全球第一糖尿病大国。近年来，我国糖尿病患病率从平均0.67％上升至12.8％^[1]，糖尿病并发症的患病率也在逐年增加。《健康中国2030》中提到，要“强化慢性病筛查和早期发现，基本实现糖尿病患者管理干预全覆盖。”

这既对患者的自我管理提出了要求，也对医务人员提出了要求。虽然任重而道远，一些专业人士已经开始积极行动。在国家卫生健康委规划司的指导下，《健康报》社开展了“先见·先行 0伤害——蓝手环·糖尿病防治公益行动”。从去年开始，该公益活动已在南京、济南、天津、广州成功启动，后续还将在更多城市开展路演活动，动员广大医疗卫生机构、专业公共卫生机构，推进糖尿病防治专项行动工作，积极践行健康中国行动，进一步提高公众知晓率，唤起全社会对糖尿病的重视，做到“人人可享糖尿病健康管理”。