医学有故事 11 | 1918 年大流感的“吹哨人”
大流感爆发前的宁静
1918 年 1 月，正值隆冬季节，凛冽的寒风吹得人骨头发冷。在美国堪萨斯州的一个偏僻地方，有一个叫哈斯克尔县的小地方，总人口不过 1000 来人。
美国堪萨斯州的哈斯克尔县
("Bird’s Eye View of San Antonio Bexar Co. Texas 1886" by Augustus Koch is in the public domain.)
在这个小县城中有一位远近闻名的医生，名字叫洛林·迈纳。迈纳就是英文 Miner，意思是矿工，按照美国人名字的起源，说明他的祖上很可能就是一位矿工。
迈纳的脾气也确实像矿工，脾气暴躁，遇到脑子迟钝的人张口就骂，也不去教堂做礼拜，还常常喝醉。但是，远近的乡亲们就喜欢找他看病，说县里的其他医生，就算是清醒的时候也比不上喝醉的迈纳。
一天夜里，迈纳医生接到口信，一位老太太发烧急需治疗。尽管寒风刺骨，但迈纳没有多想，抓起药箱，爬上马车，径直往老太太的村子赶去。
Dr Loring Vinton Miner (1860-1935)
(Source: Spanische Grippe: Wie eine Epidemie Gesellschaften veränderte, Public Domain)
村民们告诉迈纳，老太太得的是knock-me-down fever（“趴到热”），这当然是一种俗称，意思就是病人发烧爬不起来，还不时地打寒战，咳嗽。老百姓没有太多医学知识，不过当时的专业医生，已经能区分出普通感冒和流感的区别。
这里我必须插一句题外话，在英文里面，普通感冒的单词是 “cold”，如果一个人感冒了，英文就是 “have a cold”。像这位老太太的症状，就不是 cold，而是 flu，和 cold 是完全不同的两个单词。当时的医生已经能清晰地区分出 cold 和 flu 的区别。而中文把 flu 翻译为“流行性感冒”，简称为“流感”，给人的感觉好像流感就是一种比普通感冒传染性更强的感冒而已。
直到今天，就因为这个中文的用词问题，使得很多中国人依然这么认为，把得了流感当做是得了感冒一样看待。实际上，普通感冒和流感完全不同。普通感冒一年四季的发病率差不多，症状一般也就是鼻塞、咳嗽、流涕，工作生活基本不受太大的影响，最多一周也就自我康复了。但流感的症状往往包括发烧、打寒战、身上各处疼痛（尤其是嗓子疼）以及躺在床上爬不起来等。流感还有一个最大的特征就是季节性，在春冬季明显高发。所以，我常常要跟人解释，流感不是感冒，这个中文词误导了太多人了，我强烈建议国家卫生部门把流感重新改个名，比如叫“季热”，这样可以引起人们的重视，以区别感冒。
迈纳医生当然是能区分出感冒和流感的差别。但是，当迈纳看到这位老太太时，却吃了一惊，这岂止是流感，看上去比流感更严重。老太太剧烈咳嗽，几乎没法呼吸，咳嗽的时候有血从嘴里喷出来。最让迈纳医生担心的，是老太太脸上那种青紫色。流感病人如果病情重，可能会脸色苍白，那是因为发烧期间皮肤血管收缩。这样的情况并不凶险，面色青紫却是另一回事，那是紫绀。紫绀是因为病人严重缺氧，而缺氧意味着病人的肺脏功能崩溃。
紫绀病人青紫色的嘴唇
("Another example of cyanosis in an elderly individual with darker skin pigmentation. Note the dark purple hue of the lips." by Ciernik M is licensed under CC BY_SA 4.0.)
流感病人不应该有这么严重的缺氧，可是，除了发烧和明显的呼吸道堵塞，迈纳看不出老太太有什么其他健康问题，看起来只能诊断为流感。而如果真的是流感，这次流感的严重程度则异乎寻常。他从来没见过这么严重的紫绀，或许病人还合并肺炎。
那是1918年，抗生素还没出现。就算怀疑是细菌感染导致肺炎，迈纳也没什么真正管用的，而流感病毒就更无药可用。他给病人用了阿司匹林退烧，再用吗啡止咳。用了吗啡之后，病人似乎安静了一些。照当时医生药箱里的储备，他能做的也就是这些。接下来他小心采集了一点病人咳出来的血液，放进样本瓶。
回到家，他把带回来的血液样本放在显微镜下查看，没看到什么特别的病菌。当然，他也不可能看到流感病毒。光学显微镜看不到病毒这么小的微生物。他打算搜寻一下最新的医学期刊，看看有没有什么类似病例。还没等搜出结果，新的口信就传来，老太太去世了。老年人患肺炎，死亡率本来就非常高，迈纳没觉得太意外。他打算把病历详细记录一下，或许今后有研究价值。
迈纳意外成为“吹哨人”
但接下来，附近出现越来越多这样的病人，白天晚上都有人来敲门，他一直在全县四处奔波，根本没时间再写病历。这些病人起病症状都是发烧、浑身疼痛，看起来像流感，但好几个病人出现严重的肺部感染症状，尤其是出现紫绀，然后死亡。流感几乎每年冬春都会流行一阵，通常很少导致死亡，更让迈纳觉得怪异的是，死亡的人里超过一半是青壮年。这太反常了。
美国当时已经有传染病疫情监控系统，对于可能造成大面积流行的传染病，医生一旦发现就必须通报卫生管理部门。美国公共卫生局会根据这些通报，每周发布一次《公共卫生报告》。当时需要通报的疾病包括天花、鼠疫、霍乱、疟疾、黄热病、腮腺炎、水痘和麻疹等。
1878 年创刊的美国《公共卫生报告》（Public Health Reports）
(Source: archive.org, Public Domain)
迈纳采集病人的血液和其他组织液，在自己的实验室中做研究，试图弄明白这到底是流感还是什么新出现的怪病。他找不到特别的病菌，似乎只能说是流感，而流感不在卫生局指定的传染病通报名单里。
可是他觉得哈斯克尔县的疫情太怪异，即便看起来像是流感，也有必要通报。于是他给卫生局写了个通报，问局里是不是其他地区也有类似的疫情。卫生局没有答复。他就到图书馆去查阅期刊文献，想看看自己有没有漏掉什么重要的线索。他给周边其他医生打电话，讨论这些病例。他尝试能想到的各种治疗办法，把当时所有新出现的药物都用了个遍，包括白喉和破伤风抗毒血清、阿托品、洋地黄。全都没用。
两个月后，到了 1918 年 3 月，仿佛有人碰了下开关，疫情忽然神秘地消失了。
连续很多天没再出现这样的危重流感病例，卫生局的官员确定迈纳的报告属于过虑，不再关注这件事。但迈纳却依然担心，他知道这种重症流感很凶险，在哈斯克尔县已经造成几十人死亡，这么凶险的传染病，真的能这么自己消失？而且，既然卫生局不主持全面调查，自己一个人能观察的范围有限，谁知道在美国、在国外，还有多少类似的病例没能引起注意。如果这些病人旅行到他乡，会不会让这种可怕的流感进一步传播开来呢？
不幸的是，迈纳的担心很快变成现实。
战争下的流感疫情
欧洲爆发第一次世界大战的时候，美国总统威尔逊一直想置身事外，看起来似乎很软弱。但那只是表象，1917年4月，威尔逊对德国宣战，于是世人知道，此人强硬起来不亚于铁血首相俾斯麦。美国迅速发布言论控制法令和新的征兵法令，从全国召集近三百万新兵，火速集结到中部的一批训练营，接受紧急军训。
这些训练营都是临时修建，有时一天就能建造十个营房。以这样的速度修建起来的房屋，只能勉强遮风避雨，保暖不能指望，卫生条件就更是免谈。芬斯顿军营（Camp Funston）就是这样的营地之一，营地集结了五万六千名新兵，远超设计容量。营房满员，连临时添加的帐篷都挤满了人。士兵们日夜接受紧急训练，疲惫不堪。
芬斯顿军营
("Camp Funston, Kan., 14th National Army Cantonment LCCN2007664231" by Fæ is licensed under CC BY 2.0.)
1918 年 2 月下旬，就在迈纳医生正在哈斯克尔县为四处出现的流感病人奔忙时，哈斯克尔县有个撒布莱特（Sublette）村，村里有一位叫埃利奥特（Ernest Elliot）的人。他兄弟刚刚被征兵，在东边四百公里外的芬斯顿军营受训。两地之间通火车，于是埃利奥特在一个周末去看望兄弟。出发之前他注意到自己的孩子有些发烧，
但是他并没怎么在意，等他从军营回来，孩子的“感冒”演变成了肺炎。医生说那是流感继发的肺炎。埃利奥特本人没有留下发病的记录，但他孩子患流感，口腔或是鼻子的飞沫随时会落到他身上，这就让他成为了一个流动的传染源。他有没有把流感病毒带到军营？除非当时有人给他做病毒检测，否则后世永远不可能知道确切答案。但从医学原理来说，这种可能性非常高。在冬季，病毒落到周围环境，包括人体表面或是衣物，能在两天里保持感染能力。这期间任何人接触到这些病毒，都可能成为下一个患者。
埃利奥特并不是唯一在军营和居民区之间走动的人。大约同一个星期，芬斯顿军营的新兵尼尔森（Dean Nilson）回到哈斯克尔探亲。2 月 28 日，哈斯克尔县寇普兰的年轻人博托姆（John Bottom）离开家乡，到芬斯顿当兵。这些是当地报纸有具体报道的动向，实际上，两地之间几乎每天都有人员来往。3 月 4 日，芬斯顿军营的厨师出现流感症状，向长官告了病假。
哈斯克尔县的流感，让迈纳医生疲于奔命，但他若是到芬斯顿军营看看，就会发现情况更加恐怖。军营严重超员，营房里人挤人，因为缺乏供暖，士兵们不操练的时候都围坐在火炉旁。如果这里面有一个流感病人，不需要咳嗽，不需要打喷嚏，单单是侃侃而谈，喷出的飞沫就足以把病毒传送给身边所有的人。
1918年爆发流感的芬斯顿军营
("Camp Funston influenza outbreak 1918" by Unknown author is licensed under CC BY 4.0.)
厨师发病一个星期之后，芬斯顿军营有数百人患上流感。到 3 月底，患流感住院的士兵已经有一千多人，不住院的没留下统计数字。住院病人有 237 人并发肺炎转成重症，重症患者有近 20% 死亡。
出现流感暴发的并不仅仅是芬斯顿军营。1918 年 3 日 18 日，佐治亚州的弗里斯特和格林利夫军营流感暴发，患病率大约 10%。到春季末，全美国三分之二的军营都经历了流感暴发，一些军营患病率达到 90%。
1918年疲于应付流感的美国
("Battling the flu pandemic 1918" by US Department of State is licensed under CC BY-NC 2.0.)
军营和地方总不免有人员来往。当初从哈斯克尔走进军营的流感病毒，很快又从军营向各个市镇播散。战时的美国全力生产军需品，临时招聘的大批工人住在简陋的临时宿舍里，许多地方宿舍不够用，只能让夜班和白班工人轮流使用床铺。因为资源匮乏，很多工人共用餐具。所有这些给传染病搭起一条条便道。到 4 月，美国有三十多个毗邻军营的城市暴发流感，包括波士顿和纽约。
这场流感的症状明显比平时严重，不过，跟后来发生的事相比，这还不足以引起官方的重视。国家在打仗，一切都要服从战争需要，流感，即使是症状比平时严重的流感，毕竟“只不过是流感”。有些卫生官员，比如因治理黄热病而蜚声海外的戈格斯（William Crawford Gorgas），呼吁军方采取隔离措施，尽快控制疫情。但军方没有理睬：“欧洲在等待美国的救援，德国人又炸沉了一艘美国民船，我们的士兵岂能坐视，军队必须尽快开赴欧洲战场，就算患上了流感也必须去。”
此时苏维埃接管的俄国退出战争，德国集结一百万人，三千门火炮，以四倍于英法的兵力全力向西线发起进攻。美军必须尽快赶到，这让开往欧洲的船就像后方的兵营一样严重超载，士兵必须轮班共用铺位，于是流感继续在船上蔓延。
带着口罩准备赶赴法国的美国军人
(39th Regiment wearing masks while marching through the streets of Seattle, Wash. prior to deployment to France. Credit: US National Archives, Public Domain)
1918 年 4 月初，大约八十万美军在法国布雷斯特登陆。泊岸时的统计是 172 名海军陆战队队员因流感卧病。4 月 10 日，流感扩散到法国军营；中旬，英军也出现病例，月底，巴黎市内流感爆发。到 5 月，仅英国第一集团军就有 36473 人因流感住院，三分之一的士兵不能作战。
不过，此时的流感病毒仍然不算太凶猛，大多数士兵发烧三四天就能康复，所以军方并没有特别注意。为防止影响士气，也为避免给德军提供军力波动的线索，交战国严格控制流感疫情消息，任何媒体都不得报道。
西班牙意外“躺枪”
5 月，西班牙也开始出现流感爆发。西班牙在这次战争中保持中立，不存在新闻管制，于是媒体踊跃报道，“国王阿方索十三世染上重症流感”更成为大新闻，一时间闹得沸沸扬扬，从此 1918 年流感就挂上了“西班牙流感”这个“通俗名称”。到此时为止，这个流感病毒明显比平时的“季节性流感”严重，但也只是相对严重。真正让它成为历史大灾难的，是 8 月间出现的一次变异。
当时报纸普遍把1918年流感称为“西班牙流感”（Spanish Influenza / Flu）
(Source: The Hamilton Spectator, Public Domain)
从各种迹象推断，变异应该是发生在法国，但因为法国的新闻管制，很难找到详细的病例报道。更多的资料来自美国，美国军舰除了从美国往欧洲运送新兵，回程时也会把伤病员给带回来——顺便也把法国出现的变异毒株带回了美国。美国也有新闻管制，但毕竟本土没有卷入战争，医生们的记录也就相对完整，留下了更多细节。
如果说春季的时候，美国军方还有理由为战争需要而忽视这次流感，现在他们没法再说这种话了。变异病毒“返销”美国的最初地点不太确定，8 月中旬，美国东岸的港口城市开始有零星报道，但 8 月 27 日，一批美军在波士顿联盟码头登陆，应该是最明显的转折点。疫情从波士顿起步，放射状向其他城市蔓延，9 月到达费城。此时费城官方正在筹办大游行，为战争募捐。卫生专家建议取消游行，市政官员拒绝考虑。9 月 28 日，大游行如期举行，游行队伍绵延三公里，街道两旁有数万民众围观。
1918年的费城大游行
(Philadelphia parade,Source: US National Archives, Public Domain)
三天之后，费城开始大批出现流感病例，城里 31 家医院挤满了病人，症状非常凶险，呼吸衰竭，咳嗽喷血，面部甚至全身紫绀，每天都有数百人死亡。医生紧缺，护士紧缺，棺材紧缺，殡仪馆忙不过来，许多病人的尸体就在家里腐烂。四个月之内，费城死于流感的人数超过一万两千人。
军舰带回来的士兵有不少返回军营，于是不可避免地把病毒带了进去。几乎所有兵营都被牵连，情况非常惨烈。德文斯军营在波士顿西边四十多公里，那里的设计容量是三万六千人，实际上拥塞着四万五千名士兵。1918 年 9 月 14 日出现第一批三十六个流感病人，到 9 月底，登记在案的病人有六千多人，每天有几十甚至上百人死亡，尸体来不及处理，就沿着几条走廊堆放在两边，上下三层，就像一堆堆柴禾。伊利诺伊州的格兰特军营有五千余人染上流感，五百多人死亡，指挥官哈加多恩（Charles Hagadorn）觉得自己无法控制疫情，愧对良心，在办公室用手枪自杀。
1918年9月的美国《公共卫生报告》明确提及“西班牙流感”在美国流行
(Source: Public health reports [1918 : September, v.33 : no.39]. Epidemic influenza "Spanish influenza" prevalence in the United States)
南卡罗莱纳的杰克逊兵营有四万三千名新兵。1918 年 9 月，住院的流感病例达到 9598人。病人不断死去，有些人走在营地之间的路上就突然倒地。年轻军医帕克 （James Howard Park）回忆说，他曾经一天就抬走了三十具尸体。
保存下来的病理标本
这些死去的士兵里，有一个名叫沃恩（RoscoeVaughan）。沃恩 9 月 19 日入院，症状是发烧，浑身疼痛。病情发展很快，26 日早上六点半，沃恩死亡。下午二时，中尉军医赫格佛斯（K. P. Hegeforth）解剖沃恩的尸体，发现肺脏情况很特别。沃恩的左肺有细菌感染，造成多处渗血，穿插着一些脓点。在 1918 年流感大流行期间，这并不让人奇怪，根据当时的描述，医学界很多人认为病人最初是被流感病毒侵袭，随后因为病毒大量繁殖，削弱了肺脏正常的抵抗力，让平时不足为害的细菌疯狂繁殖，造成严重肺炎。因为这个道理，赫格佛斯在沃恩左肺看到细菌感染并不意外。
让他惊奇的是沃恩的右肺：那里只有清亮的渗出液浸润，完全没有出血点或是脓液，显然没受到任何细菌感染。现在推想起来，似乎病毒首先侵犯沃恩的左肺，中间插入一段休止符，过了几天才来到右肺，于是沃恩去世之时，右肺还没来得及出现细菌感染，能看到的只有纯粹的病毒损害。
赫格佛斯从沃恩的左肺和右肺分别取出一团组织，用福尔马林浸泡，如此处理可以阻止有机体的腐败。然后，他用石蜡把肺组织包裹起来，这样后人如果需要做切片就比较方便。包裹好的标本有拇指大小。标本做好之后，他通过军方邮递系统寄到了华盛顿的一个病理档案库。
正是沃恩的病理标本得以让今天的医学家能够回溯当年的很多细节。
1918年流感病毒的手绘图
("Drawing of the 1918 Influenza Wellcome L0041256" by Wellcome Images is licensed under the CC BY 4.0.)
病死率的统计
1918 年，是人类历史上的一次空前灾难年。只要是海船能去到的地方，病毒就会快速抵达。
流感进入非洲的大门是塞拉利昂的弗里敦，那里是各国远航海轮的加煤站。8 月 15 日，英国军舰“曼图亚号”载着二百名海军士兵到这里停泊加煤。两个星期之后，加煤站的黑人劳工爆发发流感，随后病毒如同烈火遇到干柴，在非洲迅速蔓延。11 月，病毒触角伸入非洲东海岸的埃塞俄比亚。具体死亡人数缺乏准确记载，后人根据各方资料综合分析，估计非洲各国有 250 万人死于这次流感，占当时非洲人口的 2%。
弗里敦
(Source: shwenshwen.com, Public Domain)
印度跟欧洲大国之间海船来往频繁，毫无意外地成为最早受冲击的亚洲国家。病毒从孟买登陆，一个多月就蔓延到整个印度次大陆。12 月间，因为死亡人数太多，许多人家找不到柴禾烧化尸体，只能把完整的尸体推进恒河（印度殡葬习俗），以至于河道被尸体堵塞。在一年多的疫情期间，印度死亡人数大约两千万。
印度长期是荷兰和英国殖民地，医疗记录相对完善，其他的亚洲国家大多没有完善的医疗记录。后人根据一些殖民地区保留的医疗文件推算，亚非国家死亡率普遍比欧洲国家更高，最高的一些地区，人口死亡率是欧洲发达国家的五十倍。
中国的情况比较特殊。当时中国处于分裂状态，北洋政府实际管辖范围有限，卫生方面的作为更有限，对于 1918 年大流感，官方文件没能提供任何有意义的记载。后来的学者根据通商口岸及若干租界的外国官员记载找到一些线索，以此推测当时中国的疫情。根据这些推测，中国也被 1918 年大流感侵袭，具体传入的渠道可能是两条，一条是沿着俄国铁路线传到哈尔滨，然后向内地延伸，另一条是从南亚传到香港，再向北传到广州、上海和内地城市。
有一份文献提到重庆一半人口感染，但死亡率则数据稀缺。根据能找到的一些线索，似乎这次流感在中国造成的死亡人数并不高，明显低于欧洲和非洲国家，也低于周边其他亚洲国家，推测的人口死亡率不到 1%，而印度和肯尼亚是 5.5%。考虑到当时中国的官方管理能力和居民卫生知识，这个数字低得出奇。后来的学者提出过各种解释，但可靠的原始数据实在太少，其中原因可能永远都不会有人知道了。
不过，按照我们今天的医学证据，在流感病毒面前，人人平等，不管你是黄种人还是白种人。
1918 年瑞典一家由体育馆改建的流感病区
(A gymnasium in Boden, Sweden, is filled with pandemic influenza patients in 1918. Credit: EVERETT COLLECTION/NEWSCOM)
1918年流感，尤其是夏季的第二波，病死率比一般的季节性流感高出很多。1927 年，美国医学会赞助了一项调研，从留存资料回顾推测，结论是有两千一百万人死于 1918 年流感。后来随着流行病学知识的发展、新资料的发现，加上对病毒研究的深入，这个数字不断被更新。但毕竟是回顾性研究，各家得出的数据差异很大，美国疾控中心认为当时全球超过三分之一的人感染，死亡人数最少也有五千万，有些分析家认为实际上可能有一亿人死亡，而当时全世界人口大约为十八亿。
更反常的是，在通常的季节性流感期间，病死的绝大多数都是本来就有基础疾病的老弱病残，而 1918 年流感杀死的人中，超过一半是青壮年，是那些为家庭经济提供支柱的人。这必定给整个社会造成次生伤害，只是这些伤害不容易被人注意，更难以精确统计。
疫情最疯狂的时候，恰好也是第一次世界大战最激烈的时候。那是一场世界大战，人类历史上从来没有这么大规模的全球人口流动和密集驻扎，这让病毒的感染范围大大增加，也极可能为病毒提供了充裕的变异机会，于是滋生出 1918 年夏秋的恶性毒株。另外，战争对资源的抽吸削弱了地方的治理力度，新闻管制蒙蔽了许多人的视听，这些都助长了 1918 年流感的邪恶，留下的死亡数字骇人听闻，明显超出病毒本身毒力之所能及。所有这些都是后人的分析和统计，在当时，医学界来不及做统计，临床和卫生专家们更急于了解的是：这场凶猛的流感由什么导致？怎么才能遏止它那燎原烈火一般的蔓延？
下期继续。
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