第一个公开跳出体制自由执业的医生，十年后怎么样了？
两次“热搜”
2022年，医生张强上了两次微博“热搜”。他总是知道如何成为舆论的焦点，这是一般医生不太具备的能力。
第一次是4月25日，上海封控期间。张强骑行40多公里给员工发工资，并把全程拍成一段名为《发薪日》的短视频，当天在社交媒体获得10万+转发点赞；第二次是10月11日，张强医生集团宣布不再续租杭州的线下诊所，医生创业的豪情似乎在现实中水土不服。
张强医生发布的《发薪日》视频截图
张强在疫情期间骑行近50公里给员工发工资，网上有人称赞他，也有人质疑他摆拍、作秀，还有人反对他对公共事务的议论，质问他作为一名医生为什么不去支援抗疫一线。发薪事件之后，他的微博账号还因为“网暴”被封了一个月。
而这次杭州诊所的关闭，张强解释也与新冠疫情关系重大。2022年11月，我们约在上海静安区的一家咖啡厅见面。张强背双肩书包，穿始祖鸟黑色运动夹克，迈着练拳击的人特有的晃荡步子，一坐定就把3部手机倒扣在桌上。56岁的他，平头，戴副一边磨掉漆了的眼镜，体格精干，一进来，四面已有目光投来——他喜欢在此办公，也乐得大家知晓他的身份。
上海国际静脉病中心，张强（右）和助手共同分析患者的血管问题（黄宇 摄）
据他自己说，和媒体打交道是十多年前就学会的能力。2008年他还在上海同济大学附属东方医院（简称“上海东方医院”）担任血管外科主任时，就曾在医院负责过轰动一时的“人工心脏事件”的危机公关。那次之后，张强总结心得，对于负面新闻，躲是躲不掉的。做任何决策前，要提前准备好“定性”。就拿杭州诊所关闭这件事来说，“反而有机会把未来的战略思路清晰地向外界反馈，把规划提前公布出来，这些都决定了，它并不是一件负面的事情”。决定后就马上公布，投资人对他说，“张医生有企业家的风格了”。
疫情前后，两件事赶了个前后脚。这一年张强总在接受采访，在家里的阳台上，在咖啡厅，在诊室，在线上和线下。视频里，他总戴顶深蓝色棒球帽，上面有医生集团“Dr.smile”的标志，大眼睛和希腊鼻富有辨识度，一开口就是温和笑模样，已经习惯了不同机位和视角的审视。
“出走”于体制
这不是张强第一次在网上掀起舆论波澜，上一次则要追溯到10年前。2012年底，他发了一条微博，宣称：“2013年，我将离开体制执业，为中国善良优秀的医生们寻找一条新路。离开体制，意味着放弃事业单位的编制，放弃约40万元的合法年收入，离开已经建立了深厚感情的团队和同事，经受传统偏见带来的市场和行业挑战。”这条微博得到了1040条评论、800多次转发，其中不少是体制内的同行，有人称张强为“勇士”，也有人表示：“医生觉醒了！自由执业早该开始了！”
医生脱离体制，到市场上自由执业，这在过去是无法想象的事情。新中国成立后，医院成为事业单位，在政府直接领导下工作，医生也因此成为“单位人”，其专业发展、晋升体系和收入由单位全盘负责。1999年施行的《执业医师法》，更将医生与医院紧紧地捆绑在了一起，每位医生只能在一家医疗机构注册行医，否则即为非法。
几乎所有优质医生都集中在公立大三甲医院，医疗资源分布不均，优质资源稀缺，事实上不断加剧医患矛盾。发生在2012年3月23日的“王浩案”（哈尔滨医科大学附属第一医院的医生王浩被患者用水果刀刺中身亡）是那几年医患冲突的一个悲剧性注脚，在医生当中引发的心理震动外界难以想象。张强后来接受采访时也特别提起这一事件，作为自己在2012年年终做此决定的理由：“医患双方都对现状严重不满，医生仅以‘能看好病’为衡量标准，病人对医生缺少应有的尊重，这样下去，我们的医疗环境会不会继续恶化？”
2012年，张强在微博上振臂一呼的时候，关于医生执业的政策正在松绑。原卫生部在2009年、2011年先后印发《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》和《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》；2011年，上海放开“多点执业”政策，允许一个医生同时与三家医院签约。此后，不断有名医“下海”的消息传来：2012年7月，北京协和医院肾内科主治医师朱岩南下深圳创业，创办了卓正医疗投资有限公司；9月，北京大学人民医院心血管专家胡大一正式加盟和睦家医院。
张强宣布离开体制的时候，身份是上海东方医院血管外科主任，他在这个位置上已经做了5年。主动放弃一个大三甲的科主任位置，需要不小的决心。但了解张强的人都知道，他做出这一选择并不会出人意料。
张强是浙江温州人，1966年出生，1989年毕业于浙江医科大学（现浙江大学医学院）临床系，之后在上海第二医科大学（现上海交通大学医学院）读研究生，师从中国血管外科先驱孙建民教授。毕业后，作为“浙江省唯一的血管外科专业研究生”，他被招入正在筹建的浙江大学医学院附属邵逸夫医院（简称“邵逸夫医院”）。
2022年8月18日，杭州浙大医学院附属邵逸夫医院门诊大厅，一根根机械臂快速准确地将患者所需要的药物送至取药窗口（视觉中国 供图）
邵逸夫医院建于1994年，由香港实业家邵逸夫先生捐资、浙江省人民政府配套建设而成。双方约定，建院前五年，邀请美国罗玛琳达大学的医学专家和管理团队加盟，中美两方院长共同管理医院。美国专家为医院带来了在当时的中国还少有人听说过的主诊医师负责制、楼层护士负责制，也引进了许多新式诊疗规范，这些都让刚毕业的张强感到新奇。医院还采用了美式住院医生培养体系，在临床中，一对一传授专业技术。张强的指导老师Dr.Bryner是一位拥有普通外科和血管外科执照的美国医生，尤其擅长当时在中国尚不流行的腹腔镜外科手术。在他的指导下，当其他住院医生还在值夜班、写病历的时候，张强已经有机会学习和操作动脉导管取栓、腹主动脉瘤手术、颈动脉内膜剥离术等复杂手术。
张强作为二十世纪八九十年代成长起来的医生，其实也得益于体制内给予的各种培养和机会。后来，张强还被挑中去美国罗玛琳达医学中心接受了为期一年的血管外科专科培训。在那里，作为住院医生，他24小时随叫随到，经常得穿着洗手衣睡觉，一起床就开车去医院。第一个月，张强瘦了5斤。他也意识到，原来那些在国内被奉为前沿的医院管理模式，在这里已经算是落伍了。
在邵逸夫医院，张强是年轻医生中成长速度最快的一批。10年间，他从只能给外科主任做助手，到可以主刀院内几乎所有的血管外科手术。2002年，36岁的他已经是科里的专家，还被浙江大学医学院聘为外科学硕士生导师，白天门诊病人络绎不绝，多的时候每天要做十几台手术。但这一年，张强决定辞职了。
说到离职，张强认为原因之一是在专业上碰到了壁垒。张强主攻的血管外科是外科学的一门分支学科，20世纪70年代已经在美国成为一门独立专业，新出现的腔镜、介入、造影、新的材料和影像分析方法，让医生们不再止于疑难血管疾病诊治，转而开始研究更为普遍的大动脉和外周动脉疾病的新术式。但在20世纪90年代的中国，血管外科仍属于“大外科”下的一个医疗小组，腔内血管外科技术刚刚开始在一些大医院推广，还很少有医院单独成立血管外科。早先在上海，张强的硕士生导师孙建民花了10年时间才终于把血管外科从普外科独立出来——这也是张强想在邵逸夫医院做的事情。
但障碍远比他想象的要大。入职时，他是当时浙江省唯一的血管外科专业研究生，其他专业组的医生对血管专业状况不了解，很难和他达成共识。年轻气盛的张强心急，他觉得自己感受到的是周围环境里潜藏的敌意和偏见，认为离开是最好的选择。“我们温州人喜欢往外跑，不会英语也可以去海外做生意，就是最穷的时候也饿不死。人是这样的，越是想要稳定的东西的时候，就越要寻求外部的变化，其实变化的时候人是最稳定的。”
张强的下一站是杭州市第三人民医院（简称“杭州三院”），离老东家只隔了两个路口。在杭州三院，张强待了5年。血管外科最早开诊时患者很少，在医院是弱势科室，不过很快就步入正轨，兵强马壮起来。在这里，张强又遇到了“人事问题”，促使他第二次选择了离开。2007年，张强通过上海市卫生局组织的专家考评，被人才引进到上海，当上上海东方医院血管外科主任。五年后，在这个位置上，他彻底地脱离了“体制”。
在诊室，张强医生集团主诊医生朱筱吟（右）向患者展示静脉曲张的各种类型图谱（黄宇 摄）
打造“中国梅奥”
“你走先，我随后。”——在张强2012年的那条微博下面，上海曙光医院普外科医生鲍宇克曾做了这样一条回复。他是张强的温州老乡，此前和他在会议上有过一面之缘，对自己当时的职业状态并不满意。过了两年，2014年7月，张强又发了一条微博，宣布要成立一家叫“医生集团”的“医生经纪公司”，这次，鲍宇克再也按捺不住了。
“我很不喜欢一成不变。”一见面，鲍宇克就对张强说。他是张强想找的那类青年医生：在专业上小有所成，想做点“不一样的事”，最重要的是，愿意跳出体制。鲍宇克毕业于浙江大学医学院，在上海曙光医院疝气外科工作了12年，当时正处于一般人眼中职业生涯的“上升期”。因为临床工作出色，那几年，鲍宇克被选作医院的大外科秘书，还负责医院里的重点学科建设工作。但在科室里，鲍宇克觉得自己未来已经“一眼看到头”。
和他类似的还有刚从北大口腔医院离职的口腔外科医生卢旭光、和张强来自同一家医院的整形外科医生王永春，前者在医院专攻少有人问津的颌面外科，后者则有一个男性整形外科的梦想，他们都苦恼于科室和专业的边缘地位，想自营诊所，交办手续复杂，去私立医院又没有个人品牌，因此都投向了张强的医生集团。
此时的张强，离开体制个人执业已有两年。他穿梭在北京、上海两地，和北京和睦家、上海沃德医院签约，由医院提供场地和护理人员，张强则提供门诊和手术服务，收入与医院分成。
在不同医院之间出诊、做手术，以前是只能做不能说的灰色地带，外科医生们形象地称之为“开飞刀”。张强也从“开飞刀”中获得了不少收入，买了车。张强觉得，或许就是自己当时那种经常跑出去手术，什么都不在乎的态度激怒了一些同僚。
张强个人发展的愿望很强，他比很多同行更早地意识到一点，医生拥有自己的个人品牌很重要。他也是中国最会做个人宣传的医生之一了。早在杭州三院期间，他就用自己一次“开飞刀”的4万元收入建了一家“血管外科图书馆”，还请朋友帮忙注册域名，做了两个网站，打开百度搜“血管外科”，前三页都是张强和他的同事。2009年，微博兴起，医疗领域“大V”层出，张强也是第一批注册的医生。后来崛起的互联网医疗平台也帮了张强不少忙。2008年，张强加入在线医疗社区“好大夫”网站，每天一大早登录平台在线问诊，帮助创始人王航提供专家反馈。因为入驻较早，问诊信息全面，张强在“好大夫”上“静脉曲张”和“静脉血栓”两个病种排名长期位列第一，得到了大量引流。张强回忆，当时他的个人网站访问量也一度达到单日8000余次，“相当于整家医院的门诊量”。
这些多年积攒的流量在张强个人执业的第一年给他带来了极为丰厚的回报——据说，他的个人收入相当可观。但张强发现，自己的身份并不完全“自由”。比如张强和上海某医疗中心的合作中，虽然约定了分成模式，但是他们还得先签劳动合同，假装领固定月薪。为了规避多点执业风险，张强最多的时候一个月要给和睦家医院发50多份“会诊单”。当时和张强一样跳出体制的专家和明星医生也都遇到了类似的困境：由于缺乏经验和政策支持，他们不仅要面对知名度下降、患者断层的窘境，还得解决税务不明、医疗责任认定不清等各种麻烦。
于是，成立“医生集团”的念头在张强头脑里酝酿而生。“医生集团”（Medical Group）的灵感来自美国梅奥诊所。张强想打造一个属于中国的“梅奥诊所”，他用自己的名字去注册，起初翻译成“医生团伙”，觉得不恰当，叫“工作室”又太小，最后干脆直译为“医生集团”，但到工商局注册才发现表里没这个说法，所以执照上还是写“上海一申医院投资管理事务所”。在他最初的设想里，医生成为主导，由医生集团统一与医院签订合作协议，通过提供医疗服务，取得分成收入或保险支付。可是梅奥诊所在2016～2017年度被《美国新闻与世界报道》杂志评为全美综合实力排名第一的医院，它是全美所有医院中拥有“专科第一”最多的医院，2016年的收入达到130多亿美元。张强的愿望，显然非常理想化。
美国明尼苏达州罗彻斯特市的梅奥诊所是全美排名第一的综合医院（TPG/alamy 供图）
面对媒体，张强做了一番通俗的解释：“你可以把医生集团想象成歌手的经纪公司，医生跟集团签约，集团跟医院签约。这样，医生专注于技术及病人，医生集团负责行政、财务管理、购买保险、法律支持。”
“当时就是揭竿起义”，在鲍宇克的记忆里，2014～2016年是张强医生集团最忙碌的阶段。一开始，他们在张强家附近的1788广场租下一间30平方米的小办公室，没有劳动合同，也没有公司制度，因为没法扣税，连工资都是去银行取了现金直接发放的。白天在办公室里研究“医生集团该怎么做”，晚上还要接待来自天南地北的医生和圈内人士。
2015年9月，原国家卫计委主持召开医生集团研讨会，对医生集团有了初步定义，它需具备以下三个要素：（1）必须是以医生为主体；（2）由两名以上医生组成；（3）一定是一个实业实体。2016年10月，国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，“医生集团”被首次写进国字号文件。
此后几年，“医生集团”开始井喷式增长，这几年也正赶上了投资人四处找项目的热潮期。到2017年8月，全国已有224家医生集团注册成功，至2018年，这一数量达到了近千家。资本也席卷而来。2015年，宋冬雷的冬雷脑科集团在成立不到三个月后就拿到了数千万元人民币的首轮融资。2016年，张强医生集团首轮获融资1500万美元。
医疗的风险把控
随着政策和资本的双重加持，张强的公司规模不断膨胀，但最多的时候，他们也只有20多位不同年资和专业的医生，十余名行政人员，在北京和上海两地设有办公室。这些医生被分成了不同的专科团队，由其负责人决定诊疗方案和管理方式。到2017年，专科团队数量扩充到9个，包括脊柱外科、肛肠科、颌面外科等多个领域。
医生集团最初的设想是充满理想主义的：医生集团充当经纪公司，创造条件，让医生自由流动起来，给他们更多选择空间，获取更体面的收入，调动他们的积极性，更深远的意义则是优化医疗资源的配置，缓解看病难、看病贵的痼疾。很多人期望着从民间自发长出的医生集团能为中国医疗改革闯出一条新的道路来。
朱筱吟（右）正在做手术（黄宇 摄）
但只有身在其中的人才知道其中之艰险。易凯资本董事总经理王斌也是公立医院的医生出身，后来转行做投资，专注医疗健康赛道，他对医生集团这一模式有多年的跟踪和研究。他告诉本刊：“在美国，医生执业团体可以是一个营利性质的公司，但在中国，很多都不是以公司形式存在，即使后来也有人工商注册成立公司，但在现有的政策下，一个公司和一个医疗机构开展合作还是存在很多限制，尤其是在临床医疗服务方面。”张强成立的公司身份也一直比较尴尬，在现有的法律下，“医生集团”并非一种合法的医疗机构，无法让医生直接注册执业，更无法直接开展医疗活动，所以，张强最早设想的“医生跟集团签约，集团跟医院签约”在根本上无法实现，医生集团的医生要提供医疗服务，只能去自建医疗机构或与其他医院合作。而且，出于各种原因，公立医院很少会对医生集团开放。
张强一直想建立一个属于自己的独立场所。2015年，他们拿到过一笔融资，打算建中国第一家独立的日间手术中心，面积规划在2000～4000平方米，“把所有专科的日间手术一网打尽”。日间手术即指选择一定适应证的患者，在一至两个工作日内安排患者住院和手术，患者不在医院过夜。创业之初，张强和同事们就确定了以日间手术作为着力点的发展策略。鲍宇克告诉本刊，当时他们的逻辑是，合作平台和医院很少有公立医院的技术力量和支撑体系，也很难有监护室和大型麻醉团队，因此他们必须开展“相对不那么综合的技术”。这也是他本人在普外科的众多手术中最终选定做疝气手术的原因。
此时，日间手术模式也在公立医院兴起。2015年10月，原国家卫计委首次发布了医院适宜开展的56个日间手术清单，涵盖了消化、骨科、眼科等9个学科，同年，在张强曾就职的邵逸夫医院里，血管外科医生朱越锋开始进行下肢静脉日间手术，随后向全院拓展。这和张强在体制外的尝试思路如出一辙。朱越锋告诉本刊，日间手术中心需要使用全套手术设备，对患者的评估选择、病情判断、医生技术、麻醉团队等都有更高要求。比如日间手术常需要连台，就需要比其他手术更重视物品及空气的消毒，预防医院感染。而巡回护士和麻醉医生的配合、评估乃至手术记录的书写也都要重新建立规范，任何一个环节存在问题都会影响手术质量，延长患者住院时间。
但张强要解决的麻烦比朱越锋多得多。整个2015年，他都在和鲍宇克全国开车选址，做独立的日间手术中心，他们还想在这里建一个医生集团的孵化器，配备全国外科的名医中心，甚至想建不同专业的医学博物馆，就像他们在美国看过的那些摆满达芬奇机器人的大型日间手术中心一样。可是从第一步选址开始，想法就不停碰壁。有一次刚刚和一处景区确定合作意向，对方说，他们选定的场地靠近水源地，不能规划医疗场所。摸了半年多，因为很难找到理想的落地场所，张强无奈只能退还这笔资金，继续走医生与医院合作的“轻资产”模式。
一年后，一笔新的投资注入，怀揣“梅奥梦想”的张强再次启动了线下诊所计划。这次他们的思路调整了一下，想打造一个平台，用于服务不同类型的专科医疗团队，也给其他合作医院“打样”。尽管一直告诉自己要“控制成本、控制欲望、控制面积”，他们还是租下了1000平方米的写字楼，用于打造微缩版的“名医中心”。张强做了一个简单的“乘法”：两年内只在上海就已经孵化出9个团队，如果这种模式扩展到北京、成都，一年内“成立30～50个专科医生集团”不是问题。
“一开始的时候都想搞大而全，奔着30个专科去的，变成一个大医院。逻辑上是说得通的，但隐隐约约总是觉得不舒服，又找不到问题在哪儿。资源大量分散，包括公众号发出去，今天是肛肠外科，明天是颌面外科，最后大家不知道你是做什么的了。”张强医生集团专科团队最多的时候有9个，后来变成7个，然后是4个，最后只剩1个。
即使抛开各种政策的限制和阻碍，在商业模式上，医生集团也暴露出明显的天花板。“医生集团靠的是每个医生的个人产出，存在看得见的时效。因为一个医生精力有限，也不可能随意提高服务的价格，所以一个医生执业团体能创造多少收入是很容易计算的。而另一方面，医生在提供服务的过程中还有可能出现医疗责任事故，需要进行赔偿。有没有保险能覆盖、覆盖得了多少，这些因素都对医生集团的商业模式构成了挑战。”王斌向本刊解释道。
谁来支付则是其中更为关键的问题。在中国医疗服务体系中，最大的支付方是医保。王斌告诉本刊，医保涉及的不仅有医疗服务的价格，还包括药品、耗材的价格，而且它是联合定价，不仅受限于各地的医保部门，当地的发改、市场等部门也要参与。“在这种情况下，就很难对这些自由执业的医生提供的医疗服务做出合理的定价。而众所周知，中国的医生提供的医事服务价格都是偏低的，处于被贬抑的状态，并不能真正体现医生的劳动价值，更别说以此去养活一个医疗团队。”
风终于在2018年停了下来。在鲍宇克印象里，就是从那一年开始，轰轰烈烈的“医生创业”骤然变冷。原先提出要提供税收优惠、提供办公场地的各地政府不再联系医生集团，行业内总投资额下滑，很多公立医院开始查多点执业和在外备案，“好像突然就没人提医生集团了，多点执业政策已经清晰，人事安排很明朗，更重要的是，政府关于医生集团商业医保结算的对话停止了”。
什么样的医疗适合创业？
到医生集团后不久，鲍宇克就发现，自己选择的疝外科或许并不适合体制外创业。“从2015年开始，整个疝外科领域，不管国内还是国际，医疗技术基本处于停滞状态，反而是通过普遍的生物工程学的一些东西来促成学科的发展，那就意味着医生集团最最重要的一个创新，你很难再突破了。”2018年后，他结束了自己的外科医生生涯，成为医生集团平台部的副总裁，直到2020年12月离开集团，加入一家正在筹建的肿瘤医院。
一位曾在张强医生集团工作的专科团队负责人告诉本刊，2018年之前，近半的专科团队都处于亏损运营状态，在剩下的一半里，除了张强负责的血管外科团队，其他也刚刚能达到收支均衡，“实际上，大家出来之后的收入肯定是比以前少了”。2018年，这位负责人也离开了张强医生集团，回到一家允许多点执业的医院做科主任。再之后，王永春决定单独成立集团，卢旭光收到一家民营医院的聘书，其他人要么转行，要么回归体制自建科室，团队慢慢剥离，最终只剩下张强的血管外科。
手术前，患者需要接受严格的静脉评估（黄宇 摄）
“同样作为专业性很强的职业，一个律师只需要一张桌子、一台电脑和一个办公室就可以开展执业，并不断成长，但医生不同，他要想持续精进业务，就需要各种仪器设备、药品耗材，他特别依赖医院这样的场所给他提供各种条件，比如完善的护理、ICU和辅助科室能力，还有不断临床学习和实践的机会。”王斌告诉本刊，体制内的医院虽然有各种限制，但不可否认的是，里面的医生也获得了临床实践和科研的更好平台。
“当你进入医生集团，这种机会可能就要靠你自己去争取，除非你是具有一定学术水平、能够对外输出的资深医生，否则在后续的发展中就会遇到困境。这也是很多医生想跳出来时存在的担忧。”美国的情况也是类似的，自由执业的医生也需要自己不断去精进医术，不同之处在于，美国有各种学科学会。“如果你是学会的成员，能够比较便捷地获取前沿的知识，参与各种学术会议和项目。而且美国的医生集团的组织管理和提供服务的能力也比国内的医生集团强得多，能够给年轻医生提供更多支持。”
2022年11月7日上午10点半，上海新虹桥国际医学中心思俊外科诊所，本刊围观了张强的一次门诊。在为一位75岁的静脉曲张患者检查完毕后，张强拿出一张画着两腿血管简图的纸向他介绍：“用什么方法做？总体来讲方法就两种，一种就是传统的‘抽筋’，或者是好一点的激光射频、硬化剂，它的原理就是把整个静脉破坏掉；还有一种方法，就是找源头，刚才看下来你的曲张大概有两个源头，我们两个小切口就把它解决掉，那么这样的话你就不用住院了，做完直接回家。”
第二种方法是张强现在主推的CHIVA手术，意为“保留血管的血流动力学门诊手术”，最早的思路是一位法国医生提出的，后来被证明有效。而且它创伤小，血管结扎术只需要局部麻醉，因此有了即做即走的可能。张强坚信自己看到了新的突破口，他认为CHIVA所代表的全新诊疗思路，它的“颠覆性”为他们和公立医院的差异化竞争增加了筹码。
不过，事实并非如此简单。张强医生集团上海诊所的谷怡剑医生告诉本刊，因为人体静脉回流系统复杂，一旦前期评估不当，手术时结扎点错误，CHIVA手术可能会进一步加重静脉曲张，甚至导致深静脉血栓。互联网上，至今仍有一位患者在和张强医生集团的北京团队打医疗官司，患者认为，由于医生在评估时没发现自己的深静脉功能异常，因而选择了错误的手术方式，目前该案尚未宣判。
那天的手术结束后，张强请老人在医疗中心的门厅里走了一圈又一圈，专门拍下视频，截图，加滤镜保存，充满生意人的吆喝，“这就是CHIVA，患者做完就能走路，还能赶上当天的火车呢！”
（本文源自三联数字刊2023年第22期）