患者突发晕厥，D-二聚体升高近8倍，查完指南我恍然大悟

公众号新闻

2023-06-08 11:06

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人在医院好好的，怎么晕厥了？

故事从这开始......

突然的昏厥

病例

7个月前的一天，我值24小时的班，刚刚吃过午饭，准备发一会儿呆，然而还没等我进入状态，就听到从走廊上传来刺耳的呼救声：“大夫，患者不行了，快来人啊！”

听到声音，来不及思考，我就立马飞奔出休息室，通过声音的来源，判断出了这呼声来自于值班室斜对面的病房。

跑进病房，入眼就是乌压压的一群人，13病床的周边围了一圈病友。

我挤进人群，看到13床的患者正横躺在病床上，试着呼叫了一下他，无任何反应，触摸发现颈动脉搏动非常弱，是心律失常了？

心中咯噔一下，我急忙对围观的患者说：“快，大家帮我一下，把患者转过来正放到床上。”此时值班的护士听到了呼救声也跑了过来。我跟护士说：“快去推抢救车和除颤仪。”

同时，在同室患者的帮助下，13床患者被摆正了体位，正当我准备对患者进行胸外按压时，患者却自己清醒过来了。

于是，放弃胸外按压，我立即给患者进行了简单的查体，发现患者除了口唇有些青紫外，心肺听诊也没有明显的异常。

可就在这不过短短的1分钟里，患者却大便失禁了。

此时护士推着抢救车和除颤仪已经跑了回来，我说：“把抢救车、除颤仪放下，给他接上心电监护仪，测血糖、测血压。”

患者此时已经能正常交流，我问他：“刚刚发生了什么事情，还记得吗？”

他有气无力的回复道：“刚刚我坐在床边，正准备要剥橘子，突然眼前一黑，我就什么也不知道了。”

护士已经给他接上了心电监护，心电监护示：心律 112次/分，呼吸 25次/分，血氧饱和度 91%，血压 175/81mmHg。

测得的血糖是13.1mmol/L。

我看患者目前已经平稳多了，交待护士给患者做心电图和挂上瓶盐水备用。

由于不是我分管的患者，对患者的情况也不是很了解，我只能先回病房复习病例。过了一会儿，心电图暂没有发现急性ST段抬高型心肌梗死，于是我便先回办公室复习病例了。

患者是因何来住院的？

病例

患者老年男性，因“胸闷、憋喘、咳嗽10余天”入院。

患者发病后在当地卫生室先后口服药物及输液治疗共10天（具体用药不详），经治疗后，患者活动后胸闷、憋喘症状仍不见好转，遂来我院就诊。

详细病史

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既往史：既往1年前曾因尿道外伤手术治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血栓或出血史；否认其他病史。

个人史、家族遗传病史：曾饮酒多年，现已戒酒，余正常。

体格检查：脉搏 105次/分，血压 142/98mmHg，老年男性，发育正常，营养良好，意识清晰，语言、声音正常，正常面容，自主体位，查体合作。

双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无局部隆起，心尖搏动不明显，未触及心前区震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，叩诊正常，心率105次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，周围血管征阴性，无脉搏短绌，挠动脉弹性差。

腹平坦，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾脏及腹部包块未触及，MURPHY征，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

共济运动正常。

2021-02-26入院急查：心肌肌钙蛋白<0.2ng/ml（0-1）。

2021-02-26急诊生化：谷丙转氨酶 63.00U/L，葡萄糖 17.27mmol/L，肌酸激酶 184U/L。

2021-02-26心电图：窦性心律，T波异常（前壁心肌缺血可能）。

胸部CT：右肺中叶少许舌段炎症、纤维灶，左肺下叶微小结节灶，建议随诊，冠状动脉钙化。

入院诊断考虑：1.不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.肺炎；3.高血压病1级（极高危）；4.2型糖尿病？

入院后值班医生又予以检查了血常规+CRP、尿常规、大便常规+OB、降钙素原、BNP、甲功五项，均正常。

生化全项：空腹血糖 7.8mmol/L，血清钠 133mmol/L（136-145），血清氯 94.5mmol/L（96-108），胆固醇 9.46mmol/L（0-5.2），低密度脂蛋白 6.60mmol/L（2.07-3.1），糖化血清蛋白 3.12mmol/L（1.45-2.86），尿酸 431.8μmol/L（89.3-416），谷丙转氨酶 55.40U/L（0-40），前白蛋白 569.02mg/L（210-400），铁蛋白352.82μg/L（30-300）。

乙肝五项：二、四、五阳性。

尿微量蛋白：159mg/L（0-25）。

糖化血红蛋白：7.3%（3.8-5.8）。

其中，凝血分析：D-二聚体 4.61ng/ml（0-0.5）。

入院治疗：值班大夫首先考虑患者为不稳定型心绞痛，给予对症治疗方案。

我基本了解了患者的病情，但是化验的D-二聚体为什么会增高呢？是不是有误差？

我急忙给患者又复查了凝血五项和心肌肌钙蛋白，很快结果就回报了，心肌肌钙蛋白还是正常的，凝血五项中D-二聚体仍然高，为：4.0ng/ml（0-0.5）。

我不放心患者情况，又过去看了一下患者，心率已经降下来些：心率 88次/分，呼吸 25次/分，血氧饱和度 91%，血压 156/82mmHg。

我又仔细的询问了患者的发病的过程，患者说：“10多天前还挺好的，也没有明显的诱因就出现了活动耐力的下降，一活动就感觉憋的慌，两条腿就像灌了铅一样。”

然后患者家属又向我抱怨道：“住院输了好几天水了，一点儿也不缓解，今天还出现了晕厥，怎么越治越重了？”

我赶忙解释道：“病来如山倒，去病如抽丝。”

患者的晕厥应该如何考虑呢？

病例

回到办公室，我仔细地搜寻着以前曾经研读过的晕厥指南共识。

《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014版）》

晕厥可分为3类：

第一类：神经介导反射性晕厥，此类主要是情绪、情境刺激等诱发；

第二类：体位性低血压性晕厥，此类晕厥也比较好理解有体位性低血压诱发；

第三类：心源性晕厥，心源性晕厥又细分为心律失常型和器质性心血管疾病性晕厥。心律失常型又分成心动过缓型和心动过速型，器质性心血管疾病性晕厥主要包括瓣膜性心脏病、急性心肌梗死等疾病。

《中国晕厥诊断与治疗专家共识（2006版）》还把心肺疾患所致的晕厥和脑血管晕厥列入了分类。

根据以上线索，你猜到患者的晕厥是属于以上哪种原因吗？后续应该补充哪些检查确诊？

责任编辑：彭建萍

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来源: qq

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