房颤的急诊处理：2023指南划重点

1.识别血流动力学状态

因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律。

2.识别和管理急性房颤诱因

房颤可能继发于某些急症或全身性疾病，应注意对其合并疾病（如急性冠脉综合征、肺栓塞或甲状腺功能亢进等）进行识别和处理。此外，房颤急性发作可伴随一些可逆诱因，如感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、药物等，应全面评估并积极处理可能的诱因。

进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因（如心肌缺血、感染、贫血、肺栓塞等），并明确心室率增快是否为代偿机制。房颤急性发作患者在紧急控制心室率后，症状通常可很快得到改善，如果同时合并急性失代偿性心衰，控制心室率可降低毛细血管楔压和增加每搏输出量，从而减轻心脏负荷。

用于控制房颤快速心室率的药物主要有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND‑CCB）和洋地黄类药物。在特定情况下，胺碘酮也可用于心室率控制。急诊心室率控制一般首选静脉制剂，心率得到控制后转换为口服制剂。

约2/3的阵发性房颤可在房颤发作48 h内自行转复窦性心律，对于新发房颤且血流动力学稳定者可选择延迟复律策略，即持续48 h以上仍不能自行转复再行复律治疗。合并预激综合征且房颤经旁路前传的患者不应使用β受体阻滞剂、ND‑CCB、洋地黄类药物和静脉胺碘酮进行心室率控制，该类患者如血流动力学不稳定，应立即电复律；如血流动力学稳定，应考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺，也可考虑使用普罗帕酮、氟卡尼或尼非卡兰。房颤转为窦性心律后需确定长期节律控制及抗凝策略。

1.药物复律

房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律。应结合患者的基础疾病和各种抗AAD的特点，合理选择复律药物。

表1 房颤急性发作时节律控制药物及用法

急诊药物复律通常使用静脉制剂。普罗帕酮和氟卡尼适用于没有或仅有轻微结构性心脏病的房颤患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠状动脉疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。两种药物对急性房颤（发作48~72 h内）均具有良好的转复效果，静脉输注开始后1~2 h内转复窦性心律比例高达80%~90%，且口服制剂也可用于急诊房颤复律，即“ 口袋药”（pill‑in‑the‑pocket 复律方案，体重≥70 kg者，服用氟卡尼300 mg或普罗帕酮600 mg；体重<70 kg 者，服用氟卡尼200 mg 或普罗帕酮450 mg），起效时间为2~4 h，有效率较高（氟卡尼56%~83%，普罗帕酮57%~91%）。由于有一定的可逆性QRS增宽、一过性低血压、左心室功能障碍等不良反应风险，首次应用“口袋药”方案应在医疗监护条件下进行。

维纳卡兰是起效最快的复律药物，用药后转复窦性心律中位时间为8~14 min，51%~70% 的患者可转复窦性心律，可用于转复发作7 d内或心脏外科术后3 d内的房颤。

伊布利特转复房颤效果一般，且作用持续时间较短（约4 h），而转复房扑效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度结构性心脏病患者，该药应用最大的限制是尖端扭转室速发生率高（达4%），多发生在用药后0.5 h内，用药后应至少监测4 h。

胺碘酮是唯一推荐用于严重结构性心脏病患者，特别是合并左心室收缩功能障碍和心衰的AAD。且胺碘酮同时具有减缓房室结传导、控制心室率的作用。

对存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或QTc间期延长（>500 ms）的患者，不推荐药物复律。

2.电复律

同步直流电复律较药物复律更为有效，是血流动力学不稳定房颤的首选复律方法。电复律前预先给予AAD（胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰）可以提高转复成功率。电复律后偶可出现心动过缓，因此术前需准备阿托品、异丙肾上腺素等药物或临时起搏。

表2 房颤患者的急诊处理建议

文献索引：中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律学分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志, 2023; 51(6): 572-618.