创新非标体险，2万亿健康险市场找到新突破口？

近日，国家金融监督管理总局发布了最新的人身险公司和财险公司经营情况：2023年前5个月，健康险原保险保费收入4808亿元，同比增长6.14%，低于行业整体增速。

而2020年之前，健康险经历了几年时间的高速增长；按照原银保监会等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》规划，要扩大商业健康保险供给，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。

前有备受瞩目的高光时刻，后有空间巨大的市场前景，处于瓶颈期的健康险市场急需一个创新性突破口。

长期以来，主流健康险产品大多只覆盖健康人群，但这些产品日趋同质化、竞争加剧，且在健康人群中的渗透率已经达到较高水平。因此，针对非标体的健康险产品有望成为行业增长突破口。

非标体人群数量庞大、对健康险有更刚性的需求；不过，非标体的健康状况、疾病风险等情况也更为复杂，保险公司过往基于传统健康险的经验难以直接在这个群体复用。在此背景下，非标体健康险产品在设计、风控、渠道与服务等环节都需借助创新模式来进行。

7月19日，在2023年分子乌镇保险科技节上，金仕达卫宁及其旗下专业公司（以下统称“金仕达卫宁”）发布了基于MGA模式的非标体健康险解决方案，为健康险创新突破口提供了一些思路。

非标体人群数量庞大，以乳腺异常、肺结节、甲状腺结节、糖尿病前期等为代表的人群增长；随着人口老龄化加剧，非标体规模将进一步扩大。与健康人群相比，非标体人群的疾病风险更高，更有意愿通过商业健康险来减轻患病后的支付压力。

事实上，业内也已意识到非标体人群的巨大潜力，近年来出现了不少面向非标体的产品，主要是将特定的风险人群排除在外。例如，一些百万医疗险将“三高人群”纳入其中，但参保人若发生“三高”引起的重疾，保险条款约定不理赔。

这类产品很难让参保人有足够获得感，并未真正起到对非标体的保障作用，背后则是保险公司的两难：定价难、核保难。

近年来，大数据、人工智能等新一代信息技术发展迅速，运用技术对非标体产品进行更合理定价成为可能。但另一个问题随之浮现，几乎没有现成的数据可供参考，缺少基于非标体健康数据的精算模型，导致了定价难。

同时，非标体的健康状况多样，核保所面临的情况也更为复杂。若核保过于宽松，则可能直接导致之后的理赔风险增加；核保过于严苛，又直接影响产品参保规模，这是非标体保险的核保难。

金仕达卫宁发布的解决方案中，包括了以非标体人群为目标的产品定制、两核风控服务。成立11年以来，金仕达卫宁已服务了国家医保局、20多个省医保局，以及多家商业保险公司，涉及医保基金监管、商保理赔、长护险、惠民保等的技术服务，非标体险解决方案充分运用了既往经验。

产品定制方面，金仕达卫宁结合此前服务医保和商保的大数据模型、诊疗知识库、药品知识库、医疗风控经验等能力，以目标客户群体综合健康指标为依据，搭建经验模型与精算模型，构建符合商业保险产品特征的多因子定价体系。

两核风控方面，金仕达卫宁组建了涵盖产品专家、保险精算师、医生和药师、医保分析师、算法工程师等的专业人员，团队深耕医保、商保领域的AI与大数据分析、临床分析等智能化健康保障类业务领域；还配置了商保规则审核和医学规则审核两大引擎，将专业经验与自动化审核相结合，兼顾核保效率与准确率。

对保险公司来说，综合考虑成本、投保人接受度等因素进行定价，综合考虑核保风控与投保率的平衡点，才能使非标体产品有足够利润空间、生命周期可持续。

在营销环节，非标体人群有其特殊性。

一方面，非标体的健康状况整体上包括亚健康、慢病、既往疾病患者等情况。患病群体的疾病种类、药物或手术等不同的治疗方式、并发症的发生风险，以及个体对非标体健康险的认知等状况都有巨大差异。

非标体健康险销售过程中，需要经纪人专业的保险知识、充足的医学知识，掌握多个病种和类型的产品情况，了解不同细分人群的需求与认识度，匹配更合适的产品。

传统保险经纪人以销售标准化产品为主，专业化程度不足，面临复杂人群时，其传统营销方式受到挑战。

另一方面，非标体存在于特定场景，医疗机构、体检机构通常有大量非标体人群，一些疾病的患者社群、患者组织或患者服务平台，也是较为典型的活跃场景。保险公司传统的销售渠道是线下经纪人，与非标体活跃场景重合度不高。

以上都意味着非标体健康险在营销环节也要有创新突破。

为此，金仕达卫宁与知名保险经纪公司达成深度合作，并于2023年收购了唯家保险经纪，能为保险公司搭建灵活的销售体系，包括营销活动策划与运营、同业与异业合作、私域运营、营销培训等。

此外，金仕达卫宁自成立以来已服务6000多家医院，与非标体人群的覆盖场景高度重合，能够更好地为产品提供渠道支撑。

总的来说，只有借助专业且有场景化的体系，产品才可能精准地触达和触动目标客户。

非标体的健康风险存在不确定性，除了通过精算模型进行合理定价之外，还需通过健康管理来尽可能降低疾病发生几率。

事实上，健康管理几乎已成为健康险的“标配”。

2020年原银保监会印发了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，明确了健康管理的概念，且健康管理服务在保险产品中的成本占比从最高10%提升至最高20%，其本质意义就在于通过健康管理来维护健康状况、降低疾病发生率，进而降低医疗支出和保险赔付。

这是一个双赢的趋势，健康险从“保疾病”转向“保健康”，参保人和保险公司都能从中获益。

同样的，金仕达卫宁发挥出平台作用，整合大健康领域服务资源，包括就医服务、特药直付、健康体检、康复服务、慢病管理、健康咨询等，将这些组合根据不同产品及细分人群的需求进行组合，提供相应健康服务。

值得一提的是，健康管理嵌入健康险也处于早期，受限于参保人认知度、接受管理的依从性、健康服务实用性等原因，健康管理目前主要解决了从无到有的问题，在真正降低疾病风险、降低保费支出方面还需要更多数据验证，需要全行业共同努力。

据了解，金仕达卫宁也在扩大与各类医药服务商的合作，探索更具创新性的服务模式，以实现非标体健康险与健康管理之间更有效的协同。

整体上看，金仕达卫宁已形成“保险科技+保险经纪+保险服务”的MGA模式。

MGA(Managing General Agent) 即管理型总代理，是保险市场的进一步细化分工，主要职能是在保险产品端和渠道端之间进行匹配与管理，完善保险生态链中的运营与服务链条。

随着健康险、数字技术、医疗服务等细分领域的融合程度加深，近几年MGA模式在我国逐步发展起来，但仍属于早期。2022年，深圳、北京等地发布了支持和规范MGA业务的文件，为保险行业的整体发展降本提效。

金仕达卫宁的健康产品服务体系

实践中，金仕达卫宁已采用MGA模式与一家大型保险公司合作，联合定制了试管婴儿一次性定额给付保险产品，并与知名保险经纪开展营销合作。

购买该产品后，在保险期间内，被保险人在指定的医疗机构接受单取卵周期体外受精-胚胎移植及其衍生技术手术，若该次单取卵周期内，连续胚胎或囊胚移植临床妊娠未成功次数达3次时，保险公司按保单约定赔付保险金。

上述产品中，金仕达卫宁基于相关的辅助生殖数据模型进行了为保险公司提供产品设计、精算定价、两核风控，为被保险人提供辅助生殖相关的健康咨询与服务；与知名保险经纪合作进行线上线下精准渠道营销。

为保险公司提供全流程解决方案的MGA模式，与非标体健康险高度匹配。

首先，从投保角度看，MGA模式将场景渗透、营销运营、理赔管理、健康服务各环节无缝衔接，使目标人群对非标体产品有更清晰和全面的认知，参保人对产品有更强的获得感，这些都有助于提升非标体健康险的市场渗透率。

其次，从行业增长角度看，MGA模式为保险公司提供精算评估、产品管理、核保风控、资源整合等全流程服务，有利于实现健康险产品差异化，拓展潜在客户，控制赔付风险，这些都是健康险开拓新增长点的关键因素。

最后，从行业生态角度看，MGA模式连接医疗机构、健康服务机构、特药服务商等合作伙伴，打通信息流，与这些合作方之间互为渠道，实现相互赋能的生态圈。

据《证券日报》报道，国家医保局近日起草了《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》。

尽管这一信息共享机制的建立暂无具体时间表公布，但此前医保部门就已采取相关措施助力商保发展。

2023年5月，在国新办举行的“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上，国家医保局透露：在确保医保数据信息安全的前提下，全国12个城市已开展了医保个人信息授权查询和使用试点。试点城市内，参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，经过个人授权以后，可向商业保险公司开放相关个人信息，为群众在办理商保投保、理赔申请等手续时提供更多便利。

若医保和商保信息共享，非标体健康险则将迎来重大利好；借助医保信息，商业健康险可提升产品设计、精算定价的精细化水平，更有底气进行非标体产品布局。

相应的，非标体商业健康险也将在我国多层次医疗保障体系中凸显价值：在医保保基本的前提下，补齐商业健康险薄弱环节，满足大众多样化的保障需求，最终助力整体保障能力提升。