根据2022年《中国卫生健康统计年鉴》，截至2021年，在中国的公立医院里，共有428余万名执业医师。
对于其中绝大多数的医生而言，普遍的路径无外乎：在体制内工作，供职于一家医院，出门诊、做手术、写论文、按资历晋升……从青涩到成熟，整个职业生涯与医院的兴衰牢牢地绑定在一起。
直到2009年，象征着“自由和松绑”的多点执业政策出台。医生给医院供给的工作，成为职业技能，拥有技术的医生成为专业人才，并在体制内外自由流动。实现自我价值的通道，不再是守着一家医院的“独木桥”。
一时间，中国医生的飞刀、挂职、游走于民营和公立、公立和公立之间的“多点执业”，在医生群体兴起。
但“自由的好景”快速落幕。公立医院们，拥有中国大部分的医生，他们发现，让作为人力资源的医生去“多点执业”意味着危险、失去控制、甚至“纵容”。
微观上，一家家公立医院愈发警惕，暗中阻拦医生；宏观上，更大的变化来自于2009年至今整个医疗行业的激变——公立医院的经济体愈加庞大、分院时代到来、运营压力变大、市场竞争加剧……综合一切，公立医院抢人都来不及，何谈心甘情愿让自己的医生外出行医？
14年的时间，足以让中国医疗界都感叹一声“时代变了”。
这种图景中，医生想更“自由”也力有不逮。“个人式”的自由执业几乎不再被提起，即使提起也伴随着隐秘和小心。取而代之的是“组织化”的集体流动，即由政府主管部门、公立医院自上而下安排的医生流动，包括城市医联体和基层医共体，也包括分院建设、医院托管以及对口帮扶。
推行14年来的“多点执业”已经在悄悄改变其内涵。在与多位业内人士的访谈中，我们知晓这并非当下的最热话题，但大家的分享和讨论依旧热烈。医生们和院长们想知道，在各自的视野之外，“多点执业”的下一步会走向何方。
在这篇报告中，我们试图解答：
1.好医生真的被“圈养”在公立医院里吗？如果是，这与医疗体系的现状有何关系？
2.当下常见个人式的自由多点执业——专家飞刀、外出会诊、第三方互联网平台诊疗等，发生了哪些变化？
3.当“组织化”的集体流动渐成主流，这能更好地实现医疗资源下沉的改革初衷吗？
2009年“多点执业”政策颁布，2014年“多点执业”制度正式确立。
政策颁布14年，医生流向了何处？回看14年前，政策指明“鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业”。“带着技术去基层”是政策的首要目的，但政策的初衷并非次次都能得到回应。
民营医院反而是多点执业的医生更青睐的地方。在2015年，多点执业的医生有35%流向了民营医疗机构。到了2020年底，这个比例飙升至70%，较5年前翻了一倍。
其他有趣之处在于，一部分优质的医生会选择将自己“委托”给“医生集团”。这类医生集团就像一个撮合医生资源流动的中间平台，帮助医生们对接需要优质医疗资源的医院和患者，而这种商业模式在多点执业政策的荫蔽下，已然成为一种产业。
近3年，随着互联网医疗的快速崛起，相当一部分医生也在互联网医疗平台上进行线上多点执业。
1.流向民营医院
数据最为直观。从“多点执业”医师的流向来看，去民营医疗机构执业占比逐步攀升。多点执业医师到民营医疗机构、社会办医执业占比，从2015年的35%到2020年的70%。
图1-1 2015~2020年全国多点执业医师人数，以及流向社会办医的占比（健闻咨询制图，下同）
我们访问了数十名医生，他们生动地表述了民营医院成为“多点执业”最佳选项的原因：
①民营医院薪酬高。在以增加收入为主要目的前提下，社会办医机构吸引力较大。2015年，一位医生公开给媒体算了一笔账，“不少私立医院，同样神经外科手术，收费比公立医院贵20倍”，而且“民营医院为吸引患者，外聘三甲医院知名专家作为首席专家，每年收入不低于一百万元”。
②民营医院资金支付体系更便利。访谈中一位医生称，在公立医院多点执业，“公立医院的每一笔都要审核、都要合规，不像民营医院支付很简单，老板签个字就可以支付了”。
③中医对民营医院和诊所更感兴趣。中医外出坐诊除了诊疗费，在中药饮片与中药配方颗粒可加成的情况下，有开方收入。一位受访者平日在中部省份行医，作为中医博士，他每次外出坐诊平均有30余位患者。
值得一提的是，在访谈中，也有一小部分医生对去民营医院多点执业抱有警惕：
对外科医生来说，去民营医院相对较少。在他们看来，除了收益，更重要的还有安全。民营医院的麻醉、术后保障等的一系列软硬件配置，备受外科医生关心；而部分医生认为，去公立医院多点执业是帮扶，去民营医院是盈利，意义不同。
2.流向互联网医疗
近三年，互联网医疗蓬勃发展，医生在互联网医院执业，也成为了一种新型的多点执业形式。
2023年5月，国家互联网信息办公室发布的《数字中国发展报告（2022年）》数据显示，截至2022年10月，全国已有互联网医院超2700家，开展互联网诊疗服务超2590万人次。地市级、县级远程医疗服务实现全覆盖，全年共开展远程医疗服务超2670万人次。
互联网医院分平台型和医院型。平台型即如好大夫在线、春雨医生、京东健康、阿里健康等；医院型则是医院主体院内所办的互联网医院。
一份调研数据显示，公立医院资深医生线上问诊已成普遍现象，全国已超29%的公立医院主任医师在互联网医院上注册并提供服务。
阿里健康发布的《2020互联网医生生态报告》中，对互联网医院进行了画像，发现活跃在阿里健康上的医生，平均年龄在40岁。其中夜晚仍接诊排名前五的科室为：普通内科、皮肤科、妇产科、儿科和男科。
通过对媒体近些年多地互联网医院调查与报道的文本语料梳理，我们发现内科、慢病类、儿科等科室医生为互联网医院多点执业的主要医生。
例如，2022年，苏州市立医院互联网医院接诊较多集中在儿科、妇科、产科、生殖遗传和内分泌科、神经内科、消化内科等慢病科室，就诊者以青年人居多。
再如，广东互联网医院调查显示：70多家互联网医院开设的近百个二级科室中，咨询量最大的科室有内科、皮肤科、妇产科、外科、儿科、眼科、中医科等。
医生选择互联网医疗进行多点执业的动因分析，我们认为，一方面，疫情曾一度让诊疗场景从线下搬移到线上，再到线上与线下相结合；另一方面，也会有来自医院与医生的主观考量——
①可以为医院引流，患者在线就诊后，相当部分会转向线下实体医院作进一步诊疗；
②对于肿瘤等慢病患者，在互联网医院复诊可以增强患者的粘性及便利性；
③医生可通过互联网医院远程医疗服务，促进医生资源短暂流动。
另一方面，我们通过访谈发现，医生愿意去互联网医院多点执业，一方面在于可以利用碎片化时间接诊；另一方面，从流程上，医生在医院型互联网平台多点执业，“不需要挨个医院办理，只需要通过平台，便可以去平台所属医院或签约医院进行多点执业”。
但根据《互联网诊疗监管细则（试行）》规定，“医生如果在主执业机构以外的其他互联网医院开展互联网诊疗活动，应当根据该互联网医院所在地多机构执业相关要求进行执业注册或备案”。
尽管医生流向互联网医疗，院方支持的另一面，又“不敢放开太猛”。访谈中的一位医生称，“医院会担心一些医生会走偏，把医院的一些病号往院外拉。”
3.与医生集团合作
在多点执业政策下，诞生了一类非常值得关注的第三方商业平台：医生集团。
“医生集团”类似互联网行业里的平台概念，类似打车业务里的滴滴平台。医生集团一端连接公立医院里的医生，一端连接患者或需要服务的医院，他们联系并撮合高水平医生和需要医生的医院/患者，使之完成一次诊疗行为。
医生集团把医生的“飞刀”或会诊等业务，在平台上聚拢并组织化，然后再联络下游的医院和患者。
根据《中国医生集团发展报告》数据显示，2020年医生集团企业数量已近2000家。
既然是“平台”，自然也有“自营”和“第三方”之分——
①类似自营模式，比如张强医生集团下的医生们就是离开了“体制”，变成了所谓的“社会人”或者“自由人”，并成为公司的专职医生，负责解决公司找到的患者需求，产生的收入也都归公司所有；
②类似第三方模式，比如名医主刀医生集团，其对接的都是大三甲医院内的副高及以上职称的，仍在体制内的医生，而另一端则是民营医院或偏基层的公立医疗机构内有需求的患者，以会诊和多点执业为执业方式。
如此看来，类似第三方模式更贴合“多点执业”的内涵。名医主刀创始人苏舒透露，目前名医主刀已经签约了500余家县级医院，每个经由平台前往县级医院的大夫，日问诊量达30人左右。
通过访谈得知，医生愿意将自己“委托”给医生集团，核心在于：
①医生集团可以充当“经纪人”的角色。平台会邀请医生将备案地点选在自己的平台，这样便形成了“以1代N”的状态，避免了每次外出执业都需要备案的繁琐；
②可以提升自己的声誉；
③在原单位床位数有限、接诊能力有限、DRG付费的引导下，通过多点执业将轻症、小手术放在基层，大手术、疑难杂症拉回原医院，对高值病例进行有效筛选，一定程度上，分病种、分情况的医生资源流动，能有效起到分级诊疗的作用。
多位访谈对象表达了相似的观点——医生资源的终极流动就是，让医生从单位人变为社会人。
但现实是，相当一部分公立医院的医生并不会离开自己的第一执业医院，而是只会用工作之余的时间提供额外的医疗服务，而类似名医主刀医生集团这样的平台，给了他们一个更加便捷的渠道。而医生和平台的这种挂名委托关系也是松散的，彼此基本依靠利益连接在一起。
多点执业的医生流向了民营医院，流向了互联网医疗，流向了医生集团，偏偏没有如政策所期待的那样流向基层。2009年“多点执业”政策颁布之初，即指明“鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业”。“带着技术去基层”是该政策的首要目的。但从2017~2021年三级医院、基层医院入院人次数及诊疗人次来看，并没有让患者有效留在基层。三级医院入院人次数占比有所提升，如图1-2所示，三级医院入院人次数从2017年的8396.3万人次，提升至2021年的11252.3万人次，增长了25.3%；三级医院入院人次数占全国总入院人次数的比例，也从2017年的44.3%提升至2021年的55.8%。对比基层，全国基层医疗卫生机构的诊疗人次，没有上升，反而呈下降趋势。从2010年到2021年，11年中下降了11.7%; 2017年～2021年下降了4%。（注：基层医疗卫生机构包括：社区卫生服务中心（站）、卫生院、村卫生室、门诊部、诊所、卫生所、医务室、护理站等。）两组数据足以侧面证明，即使有其他影响因素，但多点执业政策后，并未促使医生真正流向基层，病人留在基层的情况或不达预期。
解答复杂的分配问题，必须要掌握一件事：我们拥有多少，供给量有多少。谁拥有更多的医疗技术人才，谁就拥有影响全量供给的能力。换言之，谁“控制”着“好医生”，谁就能间接影响“多点执业”的活跃度和规模。通过分析数年的《中国卫生健康统计年鉴》，我们发现，“多点执业”政策最易影响、受欢迎、呼声较高的好医生，这些医生大多聚集在公立医院，而非民营；聚集在城市，而非乡村；聚集在三甲，而非基层……甚至，从时间维度来看，公立医院和民营医院卫生人才的绝对数量差，在逐年扩大；城乡之间的卫生技术人员人才数量差，也在逐年扩大，城市对医生的吸引力变得越来越强；三甲医院对好医生的层层挑选和虹吸，也越来越快……查阅近七年（2015年~2021年）的《中国卫生健康统计年鉴》发现，无论是过去还是现在，医生人才资源都牢牢掌握在公立医院的手里，也聚集在富庶而人口稠密的城市里。首先，民营医院数量庞大与人才稀少的矛盾，引起了我们的关注。从数量上看，民营医院比公立医院的绝对数量多。甚至，2021年达到了公立医院数量的两倍多。但民营医院里工作的卫生技术人员（包含执业（助理）医师、注册护士、药师（士）、技师（士）、其他技术人员等）却只有公立医院的三分之一。图2-1 2021年民营医院与公立医院数量、卫生技术人员的对比2015年~2019年，受各项鼓励社会办医政策的激励，民营医院的数量和人才也经历了爆发式的增长，但在2019年后，民营医院的人才增长速度断崖式下跌，民营医院2020年的卫生技术人员增长率仅为上一年的60%。反观公立医院，虽然从2015年开始，公立医院数量一直在减少，但医院卫生技术人员数量却一直在缓慢上涨，逐渐与民营医院拉开差距。实际上，民营医院与公立医院卫生技术人员数量的差距正在变得越来越大——从2016年开始，这种差距的增长率从0.49%一路飙升至2021年的3.35%。图2-2 民营医院与公立医院的卫生技术人员数量的逐年变化情况总的来说，民营医院在卫生技术人才的市场竞争中即使曾有过竞争力，但始终不占优势，完全不敌公立医院对人才的吸引和掌握。随后，我们好奇，随着城市化的建设，城市内的医院越建越多，分院、新院区层出不穷。那么，医生是不是也会随着“医疗城市化建设”陆续进城？城乡之间的医生数量差距会变大吗？城乡之间两个数据的对比能直观反映城乡间人均医疗资源的差距——城乡的卫生技术人才数量、城乡的每千人口执业（助理）医师数。自2014年以来，城乡医院的卫生技术人员数量差距持续扩大——在2021年，这个数量差距达到了巅峰，差距增长率为2019年的两倍。数据显示，2021年前，城乡间每千人口卫生技术人员数的差距维持在6.4名左右——城市每千人口卫生技术人员数在10~11名，而乡村仅在4~5名——甚至不到城市的一半。2021年前，每千人口执业（助理）医师数的城乡差距也同样明显，维持在2.2名左右。最明显的是在2017年——城市每千人口执业（助理）医师数为3.97名，而乡村只有1.68名，也不到城市的一半。
图2-3 2015~2021年，城乡每千人口卫生技术人员数对比2021年，由于统计口径变化，城乡差异情况忽然变小了。2021年，城乡的每千人口卫生技术人员数和每千人口执业（助理）医师数的差距均有缩小，前者差距缩小为3.6，后者差距缩小到了1.31。上述所有数据足以说明，虽差距在缩小，但目前城乡人均医疗资源仍不平衡。通过数据，我们得出了一个近乎常识的结论——医生们聚集在城市和公立医院里，乡村和民营医院的人才短缺情况越来越明显。不过，把这个常识放在时间的维度里面去观察，会发现一些令人不安的趋势——在医生（卫生人才）的绝对数量上，民营医院与公立医院之间的差距正在越来越大，而城乡之间的差距也在越来越大。当好医生汇聚到城市的公立医院里时，公立医院里的“大三甲”当然有最强的吸引力。一些常见场景和统计数据，能充分展现“一个好医生对大三甲的意义”以及“大三甲对好医生的求贤若渴”。2021年，我国基层医疗卫生机构占比达到94.8%，接诊人数却仅占总诊疗人数的50.1%，与之相对的是，占全国8.96%的三级医院承担了57.46%的诊疗人次。上海，2023年6月，知名大三甲医院的门口人头攒动。病人们为了看上一个全国知名专家的门诊，从外地赶来、抢号、排队数日甚至一周。即使如此，看上这名专家的机会也微乎其微。黄牛混迹在人群中，反复向病人高价兜售专家号。北京，2020年12月25日，国家卫生健康委员会就委属医院“十三五”时期改革发展成效举行专题新闻发布会上透露，仅北京协和医院，在 “十三五”期间，其平均日门诊量达到1.3万人次，其中外地患者达到6成。时至今日，大三甲的“战时状态”依然没有改观。优质医生的聚集，是因，也是果。大三甲医院对医生的虹吸效应，也完全可以进行定量的描述。一篇名为《越评级越失衡?——我国医院等级评定与医生人力资源配置研究》的论文中，利用我国2004~2016 年的省际面板数据对理论分析进行了实证检验后发现：「“三甲”医院数量的比重每增加10%，城乡医生人力资源非均衡配置程度将显著扩大16%~21%。」更复杂的是，当一家三甲医院越来越“强大”，对医疗人才的虹吸效应会由被动变为主动。列举两个案例：案例一：2022年5月，郑大一附院被曝光从郑州七院、阜外华中心血管医院这两家医院“成建制”地挖人，包括郑州七院心外科的十余名医务人员和阜外华中心血管病医院的20余名医务人员，总计将近40人。虽然此举最后被河南省卫健委叫停，但“大三甲”对优质医疗人才毫无节制的渴求，昭然若揭。案例二：以深圳为例，为扭转在一线城市中“医疗洼地”的形象，深圳近6年内投入1000亿，从全国挖学科带头人和医学团队，动辄百万、千万年薪。我们查询并统计了深圳市卫健委官网人事信息栏目中的招聘启事，并筛选了其中所有涉及深圳市公立医院的招聘信息（在深圳市卫健委官网，上述招聘信息主要表述为“卫生健康系统人才招聘”）。以上数据、案例表明，医生正在加速向代表着优质医疗高地的大三甲，加速聚集。图2-4 2017~2022年，深圳卫生健康系统招聘人数逐年变化通过问卷、数据和访谈，我们发现：个人自发的多点执业大幅减少，或躲藏在医院的监管外；组织化的多点执业成为主流，颇有轰轰烈烈之势。
个人自发的多点执业减少表现在：职级不高的医生，个人多点执业几近“销声匿迹”；职级高、技术好的大医生，医生往往并不遵照多点执业备案要求，而是绕过手续，继续“飞刀”或院外会诊，由此，他们的多点执业行为避开了官方数据的统计。其原因无外乎：院内工作的高度饱和、医院隐形或显性的限制、个人意愿的下降……反观另一显性趋势：以医院或地区为单位的、集体组织或安排的多点执业正在成为主流。帮扶、支援、合作、托管、分院、医联体下属医院等地坐诊和手术，被牢牢地“把控”在公立医院的系统内。城市医疗机构的建设浪潮、公立医院招兵买马、在人才上的投入不惜余力……好医生如同最优质、最饱满的珍珠一般，被重重筛选，进入序列，按照优秀的等级，被重重聚集。医生还想去多点执业吗？我们通过一份问卷，获得了些许答案。有效问卷的57位医生中，有48名医生想要去多点执业，但仅有15名有过多点执业的经历，多达23名医生“想去但没去”。①不少公立医院设置或明或暗的“门槛”，限制医师自主外出多点执业。一些医生反馈，所在医院“上级行政审批部门不落实”或“不注册”，“办理流程复杂”，或直接告诉医生“不允许擅自多点执业”。有受访者表示，所在医院的领导甚至会向上级卫生部门“哭穷”，说自己医院里“没人上班”，希望不予给自己医院的医生办理多点执业。在公立医院管理者看来，多点执业医生相比全职医生的管理成本更高，而且多点执业还可能带来医疗行业不正当竞争风险，比如患者被私自转移、诊疗技术信息或管理经验被泄露等问题。大部分医生认为，最大顾虑仍然是担心“时间精力有限，影响日常工作”。中国医生实在太忙了——尤其是那些满足多点执业条件的高年资医生们。问卷调查的结果显示，近60%的医师认为多点执业会影响日常工作。多名主治级别的临床大夫表示，对于某些科室来说，日常工作已是过饱和状态，医生们几乎没有精力和时间去思考多点执业的可能性。医院的态度也让医生犹豫。一部分医生会担心多点执业增加了个人的职业风险，进而担忧自己的职业评价、个人声誉受到影响。③无论医院和医生都认为，多点执业政策仍需完善，与之对应的辅助政策体系也并未建立完全。我们的问卷结果显示，近80%的公立医院医生认为当前的多点执业政策需要进一步完善。我们访问了多名医疗政策研究者亦认为，医疗责任风险分担机制是多点执业政策需要完善的重要内容之一。现有法律法规中，对于医师与第一执业机构/第二三执业机构之间的医疗纠纷或医疗事故的权责分配不够明确，加之诊疗活动的特殊性与复杂性，医疗损害责任纠纷案例屡见不鲜，使得医师对多点执业“望而却步”。即使医疗责任险是多点执业医师分担执业风险的重要手段之一，但是由于目前的政策体系对于医疗责任险的细化规定缺位，加之责任险的市场尚未稳定，难以确定未来投保人数、投保年限以及收益情况，极少商业保险公司愿意推出多点执业个人医疗责任险的相关险种和保险产品。缺乏相应的医疗风险防控和分担机制，一定程度上阻碍了医师多点执业的发展。为了进一步详细了解医生的处境，我们与多位医生进行深入访谈。以下呈现3位典型医生的口述片段。1.西南地区外科主任医师：医院支持，在省内多地进行多点执业「我手术做得太多，不办多点执业的话，每次做手术前需要通过两个医院的医务科对接，很麻烦，所以就直接办成了多点执业。不过，我自己医院并没有对我多点执业提出什么“限制”，核心是院长比较支持我。前几天，我又在一家三甲中医院办理了多点执业。这家医院想发展外科，我也要提高我的知名度。目前，我最多一周出去坐一次诊，等前几天注册好的三甲中医院多点执业落实后，估计我外出执业的次数会更多。」「我主要在线上互联网平台坐诊，没有去过线下做手术。医院没有对我们在互联网医疗平台线上坐诊做什么“限制”，不过最近医院正在要求医生申报自己在互联网医疗平台行医的经历，可能是为了规范医生在互联网医疗平台的行为。 但我接受不了线下的“多点执业”。既在公立医院，又在民营医院或者医生集团的执业行为挺危险的，万一出了事，病人是找你，还是找你所在的三甲医院？其实一些医生有时间和精力，市场也有需求，但因为责权等问题不清，医生一做就错。所以现在比较流行去医联体的下级单位支援或坐诊，我觉得反而是比较好的、折衷的解决方案。目前，我和好几个基层医院保持对口支援，主要以手术和会诊为主。完成一次合作后，我会拿着材料找医院的医务处盖章，上面写清楚手术费用是否认可，然后患者会支付这笔费用。」「作为大夫，我们肯定想放开多点执业限制，但也就想一想而已。虽然医院明面上没什么限制，但我们医院工作量很大，很少有时间可以做别的事情。大家的日常工作已经过于饱和，这可能是我们医院不搞多点执业的主要原因，医生们也不怎么提多点执业的事。除却超过60%“想去但没去”的医生，据我们了解，目前自主愿意开展多点执业的医师类别是——临床外科医师。因为外科手术操作难度大，又依赖经验积累，极易形成技术壁垒，顶尖外科医师更容易受到市场的强烈召唤。」但对于这类医生来说，“飞刀”比多点执业更加方便，即便多点执业的本意是促进“飞刀”的阳光化。曾几何时，那些顶尖三甲医院的大外科主任们仍是周末航班上的常客，他们几乎每周都会利用休息时间，受邀前往不同的城市为有需求的患者做手术。但是这些飞来飞去的医生们，几乎不会遵守多点执业的规范以及公立医院的要求——没有备案、没有注册、没有告知。我们无法获悉这部分的医生究竟有多大规模，但通过切片式的访谈和调研，我们至少能够明确一件事——时至今日，“飞刀和会诊”仍大量存在着，并且发生在不同层级的公立医院里。“飞刀”自上个世纪末就已出现，作为医疗行业的专用暗语，用以形容医生在工作时间之外接私活，飞到其他医院主刀手术的医疗行为。医生对于“飞刀”的根本需求在于增加个人收入。根据我们调研情况显示，78.6%的医生进行多点执业的原因也是为了“增加收入”。其次才是“拓宽临床经验”、“实现个人价值”等。一位山东某县级民营医院的骨外科医生透露，本院邀请来的大三甲“飞刀医生”，每台手术支付给专家的飞刀费少则五千、多则一万。而且“飞刀医生”并不需要参与手术的全过程，只需要在最为关键的环节主刀，十几分钟完成任务不是难事，一天能搞定七八台手术。相比医院里二三十万的年薪，外出飞刀的年收入能达百万。十倍的收入，很难不心动。图3-1 当被问及“如果愿意从事多点执业，原因是什么？”的医生回答“在家门口，就能看北京三甲名医”，这样的宣传语在基层医院的门口不少见。与大三甲医院的名声在外不同，县级民营医院或乡镇卫生院想吸引患者，需要依赖口碑或直接从大三甲“借光”。尤其是对于外科手术来讲，很多患者就是奔着大专家来的，名医光环可以为医院带来更多的收益。可以说，基层医院对“名医来飞刀”本身就有需求。对于一些颇有难度的手术，如果能实现区域内独家开展，可以增加医院在区域内的知名度，营造医院品牌。“飞刀医生”来帮忙“镇场子”，由飞刀医生确保手术成功，本院医生同时观摩学习，一举两得。不过，也有知情者透露，这种情况一般不会告诉患者有飞刀医生的存在，“飞刀费”也是由医院自己付。我国医疗卫生资源分布的极度不平衡长期存在，患者也深知这一点。如果去一线城市的大型三甲医院手术，有时候光排队就要几个月之久，而且交通、食宿、陪护等成本巨大，很多家庭难以承担。如果大三甲的专家能到非医疗高地外的城市或县乡镇一级开展手术，对于患者来说，欢迎程度可想而知。因此现实是，基层群众对“飞刀医生”的认可度非常高，很多手术都是患者找到医院主动要求大三甲医生前来。有一位供职于基层医院的医生向我们透露，自己所在的医院担心被查出有名医来“飞刀”，常常让本院医生在手术单上代签主刀医生名字的方式来规避检查风险。但当患者打印手术单发现这一情况后，便会质疑自己的手术不是飞刀医生主刀的，还会找医院的麻烦。由此可见患者对飞刀医生的认可度有多高。讲到这里，不得不提“多点执业”的本意之一——希望飞刀合法化，希望曾行走在灰色地带的“飞刀医生”站到阳光下，但因配套政策的缺位，医生并不买单。比如多点执业的政策曾要求：医生只能在省内、地点不超过三个。在医生看来，这哪里是支持，分明是限制。“飞刀医生”自出现开始，就不曾受过地域限制，全国各地的医院都能“飞”。阳光下可以站，但是没有阴影里凉快——这几乎成了“飞刀医生”没说出口的共识。医生选择办理多点执业来实现手术的合规性，这种情况往往只适用于医生与医院建立了长期且固定的合作关系，医生需要定期到该医院坐诊或开展手术；而“飞刀”的自由无可替代，哪里有需求，就飞哪里，时间允许的情况下随时飞，与医院之间自然也不存在绑定关系；而且医生前往飞刀的医院往往都是县级、乡镇级别的公立医院以及民营医院，即使与个别医院合作较多，也不愿意将第二三执业地点注册在此。一来没必要，二来看不上。而且，对于话语权更大的“飞刀能手”来说，多点执业的政策细则他们更不可能执行。对于“飞刀能手”来说——他们极其擅长某种外科手术、具备多年飞刀经验、业内认可度很高。有人一年的“飞刀”手术量能达到几百台，保持长期合作的医院数量有几十家，不可能都注册为多点执业。在医疗资源严重失衡带来的巨大经济利益之下，包接包送早已是常规操作，甚至有的“飞刀能手”拒接仅一台手术的单，必须两台及以上才愿意到场，不是熟人介绍，往往也很难邀请到。为了方便医生飞刀，部分医院甚至借用多点执业的名头，对外宣称主刀医生已注册在本院的多点执业，手术合法合规，实际上这名医生并没有在该院注册多点执业，多点执业成了一个唬人的“皮套”。“别问，问就是多点执业”。这种情况下，只要不发生医疗事故，飞刀医生、医院和患者都是赢家。出了医疗事故，多点执业也不是“免死金牌”，只能保住明面上的医生，实际上医生的声誉和收入也会受损。因此多点执业政策对于“飞刀医生”来说，并没有什么特殊的吸引力，不足以让其改变飞刀行为，更不可能放弃飞刀带来的巨额收益。医生“个人式”多点执业没有朝着政策理想的状态发展，相比之下，“组织化”形式的多点执业一直保持着增长态势。走过14年，直至今日成为主流。
一方面，我国长期开展三级医院对口帮扶县级医院、“组团式”帮扶国家乡村振兴重点帮扶县人民医院等工作，大三甲医院与基层医院建立“一对一”帮扶关系，必须派出一定数量的医生到基层医院坐诊，尝试助力基层医疗水平的提升。另一方面，随着医联体和公立医院分院区的发展，医生在医联体以及分院区之间的流动成为其日常工作的一部分。医生逐渐适应并习惯了这种被单位指派和安排的、组织化的多点执业。在政策方面，亦对以上两种情况有所倾斜。2014年发布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中明确“医师在参加城乡医院对口支援、支援基层，或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业时，不需办理多点执业相关手续”。可以说，政策直接拆掉了“围栏”，方便了医院以及医生开展相关工作。于是，从规模、参与人数、所涉及的公立医院数量来看，“组织化”的多点执业快速成为主流，并且颇有轰轰烈烈之势。我们将“组织化”的多点执业大致可以分为：对口帮扶/支援、医联体/医共体、公立医院多院区、以及医院托管等几种形式。虽然没有各项的精确统计数据，但是仅从对口帮扶的规模来看，“组织化”的多点执业也颇为壮观。
图3-2 2005~2023年，我国对口帮扶政策开展情况这种“组织化”的多点执业，甚至从政策方面给予了支持。2021年7月发布的《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》，明确指出“执业医师晋升为副高级职称的，应当有累计一年以上在县级以下或者对口支援的医疗卫生机构提供医疗卫生服务的经历”。由此可见，与“个人化”多点执业政策的“孤立无援”相比，政策对“组织化”的多点执业推动力度更大，配套政策也更多元。国家通过松动多点执业政策来促进医疗资源下沉的初心从未变过，但是“个人化”的多点执业流向终究不可控，我国基层又迫切需要优质医疗资源。因此，利用各类政策联合推动公立三甲医院医生“集体组团式”前往基层多点执业，成了理论上更快实现医疗资源下沉的有力抓手。前文提到，大部分医生对于“飞刀”和“个人化”多点执业的诉求都集中在增加收入上，“组织化”的多点执业也不例外。抛开帮扶行为不谈，即使是医联体内“组织化”的多点执业仍带有浓厚的金钱气息。一家县级人民医院管理者透露，通过医联体进行多点执业的医生是有额外收入的。内科6千/次，包括带教、查房、讲座以及会诊等工作；外科8千/次，以手术为主要工作。基层医院与医生之前签订相关协议，费用也由基层医院支付。进一步，我们想知道，这种“组织化”的多点执业实际效用如何？我们通过调研和访谈去寻找这一答案。在过程中，我们发现，县级医院对于“集体帮扶式”多点执业的实际感受略有差异，但认可一致的是：单一的专家坐诊华而不实，全方位的科室发展才是长久之计。一位县级人民医院院长反馈，医联体多点执业的形式对医院发展起到帮助作用。一方面大专家的名声吸引了患者，与上级医院开通了“转院”直通车，患者来院就诊的意愿明显增强；另一方面，对医院的医疗水平有明显帮助，多家县医院都在上级医院的帮助下完成了“第一例某某手术”。但是，依托于政府牵头的对口帮扶活动，对本院医生并无实质性帮助，来义诊的医生只是为了完成任务，双方不会产生长期的合作，自然也不可能有“传帮带”。云南一位三甲医院的临床科室主任反馈，大部分省三甲医院医生只是为了晋升职称才下乡参与对口支援，基层医院又不提供任何薪水，医生完全是“身在曹营心在汉”，不可能提供过多的医疗支持。而且，参与对口支援的医生多为相对低年资的主治医生，其技术水平及医疗经验都略显薄弱，对于基层医疗医疗资源的紧缺发挥不了太大作用。另据山东省某县级二甲医院医生反馈，北京顶尖医院专家前来坐诊的实际效果微乎其微，一方面宣传不到位，真正知道的老百姓很少，加之大部分老百姓“认和尚不认庙”，稍微大一点的病直接去市医院了，问诊量有限；另一方面，前来坐诊的专家过于“专科化”，擅长领域精细到具体病种的单个分类，能通过坐诊遇上的此类患者极少，难以充分发挥专家的优势，“还不如全科医生看的病多呢”。显然，通过专家下乡坐诊的方式只能暂时缓解基层的诊疗压力，方便极小部分患者，对于基层庞大的患者数量来讲，利用好“组织化”帮扶的多点执业推进县级医院专科建设，补齐各个科室短板弱项，才能更好地地、长久地、充分地满足县域居民基本医疗卫生需求。
