深度解读，观点碰撞！“CDQI-同道心衰”学术交流及病例研讨会精彩报道

广州医科大学附属第一医院陈爱兰教授分享了扩张型心肌病患者的多通路规范治疗、顽固性心衰患者的诊治以及综合管理体会。

  

病例分享

患者男性，69岁，因“反复咳嗽、呼吸困难1年，加重2周”入院。检查：D-二聚体536ng/ml；高敏肌钙蛋白T 36.9 pg/mL；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）2002 ng/mL；血糖 6.61%；射血分数（EF）35%；左心室舒张末期的内径（LVDd） 64 mm；血糖 6.61%；胸片示肺水肿，左室增大，心包积液；血压波动大，肌酐升高。诊断为扩张型心肌病；高血压2级（极高危）；2型糖尿病。

住院期间治疗方案包括呋塞米、注射用重组人脑利钠肽、琥珀酸美托洛尔、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦钠、维立西呱（2.5mg qd）、盐酸伊伐布雷定、地高辛。出院前复查：EF 47%；LVDd 59 mm；血压明显恢复，肌酐保持稳定，患者出院前可自行走路回家。

患者男性，85岁，因“活动后气促伴双下肢水肿2年余，加重1周”入院。检查：肺可闻及湿性啰音，主动脉瓣膜区可闻及吹风样杂音，双下肢水肿，NT-proBNP 14133 pg/mL；高敏肌钙蛋白 151.30pg/mL；EF 33%；LVDd 72 mm；尿酸 474.6μmol/L；心电图显示：窦性心动过缓，频发室性早搏。诊断为老年性退行性心脏瓣膜病，肾功能不全。

住院期间治疗方案包括呋塞米、冻干重组人脑利钠肽、美托洛尔、螺内酯、地高辛、多巴酚丁胺、硝酸异山梨酯、托伐普坦。出院前复查：EF 42%；LVDd 73 mm；NT-proBNP 3705 pg/mL；但目前患者还存在顽固性心衰，血压较低，不耐受血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。

出院治疗方案包括呋塞米、美托洛尔、螺内酯、维立西呱、阿托伐他汀钙、氯吡格雷、托伐普坦、阿普唑仑、尿毒清。出院后复查：NT-proBNP 3523 pg/mL；EF 46%；LVDd 67 mm；葡萄糖 6.32mmol/L；肌酐 136.7μmol/L；尿酸 557.0μmol/L；加用维立西呱后，患者血压明显恢复，运动耐力提升，可自行前往门诊复诊。

  

治疗体会

  

讨论点评

内蒙古自治区人民医院鄂璐莎教授分享心衰合并重度肺动脉高压长期管理体会。

  

病例分享

患者女性，74岁，因“呼吸困难，下肢水肿2月余”就诊。检查：心电图显示房颤，心脏彩超提示三尖瓣反流（大量）合并肺动脉高压（重度），总胆红素异常增高，低氧血症合并二氧化碳潴留，NT-proBNP正常范围，血压偏低。

患者女性，79岁，因“反复胸闷，气短及心悸1月余，加重9天”入院。检查：心界扩大；双下肢轻度凹陷性水肿；高敏肌钙蛋白 1.22 ng/mL；NT-proBNP 14280 pg/mL；肌酐 90.10 μmol/L；尿酸 566μmol/L；总胆固醇 3.14mmol/L；低密度脂蛋白 1.7mmol/L；腹部超声显示轻度脂肪肝；心彩超显示左房增大，左室运动普遍减弱，左心功能不全，二尖瓣反流，少量心包积液，EF 45%；肺CT示右肺下叶基底段磨玻璃斑片影。诊断为冠状动脉粥样硬化型心脏病，急性心肌梗死，心衰，高血压2级（很高危），胸腔积液，肺部感染，脂肪肝。

住院期间治疗方案包括依诺肝素钠、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、富马酸比索洛尔、盐酸依伐布雷定、呋塞米、托拉塞米、螺内酯、托伐普坦、沙库巴曲缬沙坦钠、维立西呱（2.5mg qd）、阿托伐他汀、非布司他、重组人脑利钠肽、头孢呋辛钠、多巴酚丁胺。治疗后复查：高敏肌钙蛋白T 0.133 ng/mL；NT-proBNP 5291 pg/mL；尿酸 410μmol/L；肺部感染，泌尿系感染治愈；胸正位片提示未见明显异常；血常规未见明显异常。

  

治疗体会

维立西呱用于治疗心衰，但根据患者治疗随访观察的情况，在治疗心衰的同时无形中也对肺动脉高压有一定的治疗作用。维立西呱很适合于基础血压偏低的心衰患者，其对血压的影响小，几乎可以忽略。此外，维立西呱在肾功能不全的患者中使用相对宽泛，对于慢性肾脏病（CKD）4-5期的患者依然可以安全使用，同时其代谢途径特殊，很少与其他心血管常用药产生相互作用，保证了药物使用的安全性。

  

讨论点评

西安交通大学第一附属医院卢群教授分享了多靶点联合治疗心衰管理体会。

  

病例分享

患者男性，34岁，因“胸闷气短1月，加重2周”入院。检查：心电图显示窦性心动过速，NT-proBNP 1184 pg/mL；双下肺湿性啰音；诊断为心衰，进行强心、利尿、扩血管、抑制心脏重构及抗感染治疗。辅助检查：EF 28%；LD/LS 83/72mm；LA 48mm；心肌受累疾患超声改变；左心大并二尖瓣中量反流；左室整体收缩功能减低；心包积液（微量）。最终诊断为扩张型心肌病，肺部感染。

住院期间治疗方案包括沙库巴曲缬沙坦钠、美托洛尔、伊伐布雷定、达格列净、呋塞米、螺内酯、辅酶Q10、维立西呱（2.5mg qd）。一月门诊随访：血压、心率尚可、EF 32%。治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦钠，维立西呱（5mg qd），美托洛尔，暂停伊伐布雷定，继续使用螺内酯和达格列净。3月门诊随访：血压、心率尚可。治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦钠，维立西呱（10mg qd），美托洛尔，螺内酯，达格列净。半年门诊随访：血压、心率尚可，EF 56%。治疗方案调整：沙库巴曲缬沙坦钠，维立西呱（10mg qd），美托洛尔，达格列净，暂停螺内酯。

  

治疗体会

临床对于不同心衰患者的治疗目标及措施不同，对于急性失代偿性心衰治疗目标是稳定血流动力学，治疗措施为强心、利尿、扩血管，针对诱因进行治疗；而对于慢性稳定性心衰，在门诊期间要抑制心室重构，改善预后，治疗措施为“新四联”联合维立西呱。在不同的血流动力学状态下，“新四联”有明确临床决策路径，尤其对于急性失代偿性心衰，要根据患者血流动力学是否稳定来考虑“新四联”药物的使用时机，对于慢性稳定性心衰要根据患者的血流动力学，以肾功能、血糖等状态来调整药物的选择，在“新四联”的基础上，维立西呱带来了一个新的治疗靶点，无论是从临床试验的角度，还是临床使用经验来说，维立西呱都能够很好地降低慢性心衰急性加重患者的心衰再住院风险。

  

讨论点评

宁波大学附属第一医院陈晓敏教授：该患者较年轻，合并症也较少，是一个非常经典的病例。结合患者病史、诱发因素和体征等线索排查、诊断和寻找病因是非常合理和正确的。此外，治疗方案也非常合理科学。患者肾功能和血压情况都较好，因此传统“金三角”的药物耐受性应该较好，所以初始“新四联”基础上进一步联用维立西呱规范治疗是合理的。多机制、多靶点起始联合治疗也是心力衰竭管理指南推荐的心衰管理的重要内容。《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》推荐维立西呱用于已经使用了GDMT的高风险射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡（IIb类），同时提倡早期联合用药。